"Pacjenci bez granic". Czy aby na pewno?

Dyrektywa oficjalnie nosi nazwę "o transgranicznej opiece medycznej", ale zapewne bardziej przyjmie się wiele obiecujące określenie "Pacjenci bez granic". Niestety, obiecująca z nazwy dyrektywa, niewiele ma nowego do zaoferowania. Tak naprawdę powtarza przyjęte już uregulowania i sankcjonuje dotychczasowe orzeczenia Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości (ETS). W przypadku leczenia szpitalnego, wymagającego co najmniej jednego noclegu, sytuacja nie ulegnie zmianie. Chcąc liczyć na refundację ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), jak obecnie, trzeba będzie ubiegać się o wcześniejszą zgodę Funduszu. W wypadku podstawowej opieki zdrowotnej i opieki ambulatoryjnej zgoda taka nie będzie wymagana, jednak i w jednym i drugim przypadku pacjent będzie musiał wyłożyć własne pieniądze, a dopiero potem może otrzymać zwrot z NFZ i jedynie w takiej kwocie, jaką Fundusz wydałby na takie leczenie w kraju. Dodatkowo finansowanie niektórych usług ambulatoryjnych (tych droższych), też będzie wymagało zgody ubezpieczyciela. Których? Lista zostanie dopiero ustalona. Natomiast przeszczepy i opieka długoterminowa znalazły się w ogóle poza granicami zainteresowań dyrektywy "bez granic".

Taka regulacja nie spowoduje masowych wyjazdów Polaków na leczenie za granicami. Uważa tak np. były minister zdrowia Marek Balicki, który podkreśla, że wizyta u kardiologa w Belgii kosztuje 60 euro, podczas gdy NFZ płaci za nią jedynie 10 euro. Do tego trzeba dodać koszty wyjazdu i kłopoty organizacyjne. Taniej wyjdzie leczenie, nawet prywatnie, w kraju. Zresztą transgraniczny ruch pacjentów w UE w ogóle jest niewielki. W sumie, narodowi ubezpieczyciele krajów Wspólnoty wydają na ten cel około 1 proc. zebranych składek. Dla jednych, biedniejszych, ważną przyczyną małego ruchu w turystyce medycznej są różnice cen, u innych wynika to z małej wiedzy o takich możliwościach. Prof. Cezary Włodarczyk z Collegium Medicum UJ przypomina badania Eurobarometru z przed roku na temat wiedzy europejskich pacjentów o swoich prawach poza granicami kraju. Wiedzę na ten temat posiadał jedynie nikły procent unijnych obywateli. Najlepiej wypadli mieszkańcy mało ludnego Luksemburga. Wychodzi więc na to, że projekt unijnej dyrektywy jedynie porządkuje unijne prawo, ale w rzeczywistości niewiele zmieni. A jednak...!

A jednak minister Ewa Kopacz na spotkaniu unijnych ministrów zdrowia oprotestowała taką wersję prawa i apeluje do polskich europosłów, by wsparli jej stanowisko podczas jesiennych prac w Parlamencie Europejskim. Dlaczego? Otóż dyrektywa wprawdzie dotyczy wyłącznie sytuacji pacjentów poza granicami kraju, ale może się okazać, że w ramach dostosowywania się do jej regulacji, będziemy musieli dokonać rewolucyjnych zmian w krajowym systemie ochrony zdrowia.

Według dyrektywy każdy pacjent w Unii (także z Polski), ma prawo do leczenia na podstawie swojego krajowego ubezpieczenia zdrowotnego (u nas jest to NFZ) w całej Unii, na warunkach opisanych powyżej. To prawo może realizować nie tylko w dowolnym kraju, ale i w dowolnej firmie, publicznej lub niepublicznej, w takiej, która ma kontrakt z tamtejszym ubezpieczycielem i w takiej, która takiego kontraktu nie ma. Tymczasem w Polsce na leczenie w ramach ubezpieczenia w NFZ możemy liczyć jedynie wtedy, gdy skorzystamy z usług firmy, która kontrakt z Funduszem posiada. Inaczej nie możemy liczyć na jakąkolwiek refundację. I tu właśnie pies jest pogrzebany, bo przecież Polska to też jest "dowolny kraj Unii" i może jednak polski pacjent nie powinien mieć tu mniejszych praw niż będzie miał ten sam polski pacjent w dowolnym kraju poza Polską. Po drugie, zasadne jest pytanie, czy Fundusz może traktować inaczej podmioty gospodarcze w Polsce, a inaczej za granicą, a dokładniej, czy może refundować leczenie za granicą również w firmach, które nie mają kontraktu, a w kraju postępować odwrotnie?

Jeżeli NFZ nie może postępować inaczej wobec tego samego pacjenta i firmy w Polsce, a inaczej poza jej granicami, to znaczy, że polski pacjent zamiast do czeskiej Pragi, może pojechać do dowolnego kardiologa na Pragę-Południe w Warszawie, zapłacić, wziąć rachunek, przynieść go do Funduszu, a ten musi oddać mu tyle pieniędzy, ile płaci za takie porady u specjalisty, z którym ma podpisany kontrakt. Limity znikają, kolejki się skracają, ale NFZ ma kłopot.

Na początku każdego roku Fundusz mniej więcej wie, ile będzie miał pieniędzy. Za nie kontraktuje świadczenia. Nie kontraktuje ich jednak tyle, ile rzeczywiście potrzeba, ale tyle, na ile go stać. To właśnie jest limit. Jeśli limit się skończy, to chory, nawet jeśli jest ubezpieczony i nawet jeśli przyjdzie do placówki, która ma z NFZ kontrakt, to nie uzyska pomocy. Dzięki limitom ubezpieczyciel panuje nad wydatkami. Sytuacja, w której pacjent może pójść leczyć się w dowolnym miejscu i zażądać refundacji, likwiduje limity i czyni cały system "nieprzewidywalnym". Takim właśnie słowem określa krajowe skutki europejskiej dyrektywy rzecznik Ministerstwa Zdrowia Piotr Olechno. A owa "nieprzewidywalność" systemu może się zakończyć finansową klapą.

W roku 2007 ministerstwo policzyło, ile pieniędzy brakłoby w budżecie NFZ, gdyby ten zapłacił za wszystkie świadczenia udzielane przez tzw. podmioty bezkontraktowe. Wyszło 3,2 mld zł. Ile to kosztowałoby obecnie? Nie wiadomo. To dlatego minister Kopacz tak liczy na europalamentarzystów, że pomogą jej złagodzić treść dyrektywy. Trzeba przyznać, że obawy o to, że skutki dostosowania polskiego prawa do tak rozumianej unijnej dyrektywy poprawiłyby sytuację pacjentów zamożniejszych, ale uderzyłyby w uboższych, mogą być zasadne. Na refundowane w części leczenie w placówkach bez kontraktów byłoby stać więcej obywateli, ale ci bez pieniędzy zostaliby w krótszych kolejkach do publicznych szpitali, których limity mogłyby być mniejsze niż obecnie.

Ostateczny kształt dyrektywy "Pacjenci bez granic" nie jest jeszcze znany. Prace w Brukseli mogą trwać jeszcze nawet półtora roku. Potem będziemy mieli trzy lata na dostosowanie się do niej. Poza tym, według prof. Włodarczyka nie jest do końca jasne, na ile Polska będzie musiała dopasować swoje prawo do tego z dyrektywy. Filozofia unijnych regulacji w tej kwestii jest bowiem taka, że Wspólnota, z założenia, nie ingeruje w wewnętrzne regulacje systemów ochrony zdrowia krajów członkowskich. Jednak ekspert również ostrzega: możliwe, że jeżeli między prawem unijnym, a regulacjami krajowymi pojawi się sprzeczność, to trzeba będzie ją usunąć zmieniając wewnętrzne prawo lub też liczyć się z tym, że ktoś z obywateli będzie dochodził swoich praw w sądzie. Sądzie w kraju lub w ETS, a jak zaznacza profesor, dotychczasowe orzeczenia Trybunału w podobnych sprawach wskazują, że proces "polski pacjent kontra polskie prawo w sprawie o dowolne miejsce leczenia w kraju" mógłby zostać przez pacjenta wygrany. Nowa dyrektywa wzmacniałaby pozycję procesową pozywającego pacjenta.

Jest jednak jeszcze bardziej fundamentalna opinia. Według mecenas Pauliny Kieszkowskiej (kancelaria Baker & McKenzie i fundacja Lege Pharmaciae) dyrektywa nie przyniesie nic nowego, bo prawo do swobodnego wyboru miejsca leczenia z prawem do refundacji środków z NFZ polski pacjent ma już teraz! Jak to możliwe? Otóż każdy, kto ubezpiecza samochód wie, że w przypadku uszkodzenia samochodu odszkodowanie należy mu się z samego tytułu ubezpieczenia. Niezależnie od adresu warsztatu, w którym samochód naprawi. Ubezpieczyciel, który mówi, że poszkodowani mogą liczyć na naprawę za rok, bo jemu skończył się limit, jest bankrutem. Tylko z powodu naszej niskiej świadomości, lub słusznych obaw, że dochodzenie naszych praw przed sądami trwałoby całe wieki, inaczej traktujemy ubezpieczycieli samochodów, a inaczej NFZ. Może nowa dyrektywa pozwoli nam uświadomić sobie nasze prawa pacjentów w kraju i za granicą i przestaniemy wreszcie dość osobliwie i z nadmierną wyrozumiałością traktować ubezpieczyciela naszego zdrowia.

Jednak niezależnie od nadziei, że świadomość płynąca z unijnej dyrektywy pozwoli zmienić sytuację na drodze ustawowej lub sądowej, musimy sobie uświadomić coś jeszcze. Nie wystarczy tylko skutecznie dopominać się o swoje prawa. Trzeba pamiętać, że możemy wydawać tylko tyle, na ile się złożymy, bo taki czy inny system ubezpieczeń zdrowotnych musi się bilansować. To oznacza, że albo przystaniemy na ograniczenie koszyka świadczeń gwarantowanych, który obecnie, choć bez pokrycia, gwarantuje nam wszystko, albo uszczelnimy system, albo zapłacimy wyższą składkę. Prezydenta już wybraliśmy. Teraz musimy sobie wybrać system ochrony zdrowia.

Andrzej Kaczmarczyk jest redaktorem portalu Medycyna Praktyczna (www.mp.pl).