Kilka pytań o in vitro

Kiedy w wyszukiwarkę wrzucimy frazę: "in vitro do skutku", wujek Google usłużnie poda nam link do odpowiedniej strony, na której przeczytamy, że program o tym tytule daje "gwarancję sukcesu". Kiedy jednak zagłębimy się dalej, odkryjemy, że organizatorzy pominęli w reklamie drobny detal. Otóż przez sukces rozumieją ciążę, a nie - jak spodziewaliby się zapewne przyszli rodzice - urodzenie dziecka ("Program trwa tak długo, aż wszystkie zakwalifikowane pacjentki zakończą leczenie sukcesem - ciążą").

Jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, iż program in vitro obciążony jest wysokim ryzykiem poronienia, ciąży pozamacicznej oraz czterokrotnie wyższym poziomem martwych urodzeń, niż poczęcie naturalne , wizja przestaje być tak optymistyczna. Szczególnie, jeśli do programu chce przystąpić kobieta, która przekroczyła 35. rok życia, co znacznie obniża jej szanse.

Nie jest to subtelne lokowanie produktu i kryptoreklama wspomaganego rozrodu (po angielsku procedury te noszą nazwę ART - metody wspomaganego rozrodu). Jest to przykład tego, jak na drodze przemilczeń i półprawd kreuje się in vitro na metodę mającą prawie (robi różnicę…) stuprocentową skuteczność i będącą w stanie pomóc w prawie każdej sytuacji. W ostateczności zawsze można przecież skorzystać z matek zastępczych, bądź nasienia dawców. Są jednak też takie przypadki, w których zastosowania ART nie da się do końca uzasadnić medycznie. Rekomendowanie ich przez lekarza wydaje się odbywać raczej na takiej zasadzie, jak wizyta u znachora: "wszystko inne zawiodło, może to zadziała". Co więcej, zdarza się, że są to sytuacje wynikające z wadliwej diagnostyki; wadliwej pomimo tego, że przeprowadzonej zgodnie z wytycznymi autorytetów takich, jak członkowie Polskiego Towarzystwo Medycyny Rozrodu.

Jednak na początek nieco o tym, jak wygląda sama procedura, co pozwoli nam zrozumieć, w jakich sytuacjach może być skuteczna.

Przebieg procedur ART

Często pierwszą procedurą, jaką przechodzą pacjenci klinik in vitro, jest inseminacja. Nasienie oddane przez mężczyznę, najczęściej przez masturbację, jest poddawane oczyszczeniu, odżywieniu i zostaje podane do macicy. Procedura ta uważana jest za podobną w skuteczności do naturalnego współżycia i bywa określana jako psychiczne przygotowanie do właściwej procedury IVF lub ICSI.

Podczas nich, po etapie wstępnej diagnostyki, kobieta jest poddawana stymulacji hormonalnej, mającej na celu uzyskanie dużo większej ilości komórek jajowych, niż to ma miejsce w naturalnym cyklu. Są one pobierane, a następnie łączone z równolegle pobranym i odpowiednio przygotowanym nasieniem mężczyzny. Jeśli mamy do czynienia z procedurą ICSI, na tym etapie do komórki jajowej zostaje wstrzyknięty plemnik. Powstałe w ten sposób ludzkie zarodki są hodowane w inkubatorze do etapu rozwoju, na którym mogą zostać podane do macicy matki. Przed podaniem dokonuje się selekcji i wybiera te, które według laboranta mają największe szanse na to, by urodzić się jako zdrowe dziecko. Pozostałe są mrożone lub zabijane (jeśli stwierdzono u nich wady genetyczne bądź rodzice nie są zainteresowani ich przechowywaniem). Po podaniu embrionów matka jest poddawana kolejnej kuracji hormonalnej mającej na celu podtrzymanie ciąży .

Jak więc widać, in vitro wspomaga etap owulacji (stymulacja) oraz zastępuje fazę wychwycenia jajeczka przez jajowód, zapłodnienia w jajowodzie i wędrówki rozwijającego się dziecka przez jajowód do macicy. Z tego tylko pominięty etap jest tak naprawdę istotny dla wartości medycznej IVF, gdyż stymulacji hormonalnej, i to mniej ryzykownej dla zdrowia kobiety, można dokonać i poza ART.

Tym samym wskazania, które ściśle dotyczą ART., a nie wymagają jeszcze korzystania z komórek jajowych i nasienia dawców lub matek zastępczych, są ograniczone. Dotyczy to wszelkiego rodzaju chorób związanych z trwałym uszkodzeniem jajowodów, ich wrodzony brak, niedrożność, której nie da się leczyć operacyjnie, brak, bądź zaburzenia perystaltyki jajowodu, a jeśli chodzi o mężczyzn: niska ruchliwość plemników, bądź jej brak, zbyt mała liczba plemników w ejakulacie. Procedury te mają w pełni uzasadnione zastosowanie medyczne także wtedy, kiedy kobieta lub mężczyzna muszą się poddać leczeniu przeciwnowotworowemu, które jest obarczone wysokim prawdopodobieństwem ubezpłodnienia pacjenta. Pewną skuteczność, choć opracowania medyczne nie są co do tego zgodne, mają także te procedury w przypadku par, u których większość ciąż kończy się poronieniem ze względu na wadę genetyczną dziecka. Selekcja embrionów przed ich wszczepieniem (PGD - Prenatal Genetic Diagnostics) pozwala wybrać te, które są zdrowe. Jest to praktyka eugeniczna i tym samym nieetyczna. Ponadto, nie jesteśmy w stanie do końca przewidzieć konsekwencji wprowadzania do populacji kombinacji genów, które natura sama wykluczyła z przekazywania następnym pokoleniom.

Komu zaleca się IVF obecnie?

Oprócz podanych przez mnie powyżej przypadków do procedur ART kierowane są również kobiety, u których stwierdzono zaburzenia hormonalne (np. chorobę Haschimoto, PCO), endometriozę (narastanie endometrium poza jamą macicy), mają u nich miejsce poronienia nawykowe, partner jest nosicielem HIV lub HCV oraz pary, u których stwierdzono tzw. niepłodność idiopatyczną, czyli lekarze nie są w stanie określić przyczyn niepowodzeń związanych z poczęciem dziecka (w Polsce jest to diagnoza, z którą z gabinetu lekarza wychodzi ok. 20% niepłodnych par).

I tu rodzi się cały ciąg pytań. Dlaczego do procedury, która tak naprawdę służy ominięciu problemów dotyczących budowy i działania jajowodów, kieruje się pacjentki, które tego problemu nie mają? Ich problem jest związany np. z wadliwą gospodarką hormonalną organizmu i mogą naturalnie począć, a większym problemem będzie utrzymanie ciąży (jest tak zarówno w przypadku choroby Haschimoto, jak i PCO)? Czemu zaniedbaniu ulegają metody chirurgiczne udrożniania jajowodów, leczenia endometriozy i PCO (ten trend jest wyraźniejszy na Zachodzie, gdzie in vitro jest o wiele bardziej dostępne)? Tu warto zauważyć, że zanim in vitro wyparło metody chirurgiczne, miały one dość wysoką skuteczność w usuwaniu wymienionych przyczyn niepłodności i ART do tej pory nie udało się tamtego poziomu skuteczności osiągnąć . Ale wróćmy do naszych pytań: czemu in vitro wykonuje się i powtarza u kobiet, u których występują poronienia nawykowe? Zwłaszcza, że każdy kolejny cykl in vitro jest obciążony coraz większym ryzykiem poronienia?

I wreszcie pytanie, na które przynajmniej częściowo można odnaleźć odpowiedź: skąd tak duża liczba par, które zostają zdiagnozowane jako cierpiące na niepłodność nieznanego pochodzenia? Szczególnie, że lekarze-konsultanci naprotechnologii podają, że skuteczność stosowanej przez nich diagnostyki wynosi 98%. Mówiąc inaczej: prawdopodobieństwo diagnozy "niepłodność idiopatyczna" przy cyklu diagnostycznym napro jest dziesięciokrotnie mniejsze.

Wytyczne i co z nich wynika

Część odpowiedzi kryje się w wytycznych co do wykonywania procedur ART Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu. Możemy w nich przeczytać: "Diagnostyka funkcji jajnika powinna obejmować wywiad dotyczący regularności krwawień miesięcznych i ocenę jajeczkowania (pomiar stężenia progesteronu w środkowej fazie lutealnej oraz badanie ultrasonograficzne). Ze względu na trudności metodologiczne i/lub niską specyficzność nie rekomenduje się rutynowego stosowania metody wykrywania piku LH, badania śluzu szyjkowego ani pomiarów podstawowej temperatury ciała (podkr. EW)".

Pierwsze pytanie brzmi: jak wyznaczyć "środkową fazę lutealną", czyli połowę fazy cyklu po owulacji, u kobiety, która nieregularnie miesiączkuje? Bądź jej cykle są regularne, nawet mogą trwać podręcznikowe 28 dni, ale faza lutealna jest zbyt krótka? Skąd zaczerpnąć wiedzę o zbyt krótkiej fazie lutealnej, jeśli nie określiło się piku LH, nie jest się w stanie tego określić po objawie śluzu, ani zmianach w podstawowej temperaturze ciała, a przede wszystkim nie ma się dostępnych wyników wcześniejszych obserwacji cyklu?

Odpowiedzi są dwie: na drodze badania USG, które pozwoli określić moment owulacji (i tu proszę sobie wyobrazić codzienne jeżdżenie do kliniki, szczególnie przy długich cyklach, na szczęście badanie jest nieinwazyjne), choć to przy skróconej fazie lutealnej i tak nie pozwoli prawidłowo wyznaczyć właściwego momentu na pobranie próbki krwi. Jest tak, ponieważ środek skróconej fazy cyklu nie wypadnie w mniej więcej 7. dniu od owulacji, ale może wypaść np. w 3.

Druga opcja to zastosowanie tak często wyśmiewanego kalendarzyka: podręcznikowy cykl trwa 28 dni, ok. 14. dnia jest owulacja, to w takim razie 21. dnia cyklu prosimy na badanie. I tak oto metoda, której nieskuteczność w planowaniu rodziny przysporzyła miano "watykańskiej ruletki", staje się "cudownym" remedium, kiedy trzeba określić płodność u kobiety z zaburzonym cyklem. Tymczasem ani Kościół nie propaguje już kalendarzyka (zostały opracowane o wiele bardziej precyzyjne metody), ani kalendarzyk nie jest w stanie pomóc w prawidłowym określeniu dnia badania w przypadku zaburzonego cyklu.

Kolejny problem to zanegowanie znaczenia objawu śluzu szyjkowego. Poza tym, iż objaw ten pozwala określić w dużym przybliżeniu moment owulacji, to śluz szyjkowy jest bardzo istotnym czynnikiem w płodności pary: w nim dokonuje się kapacytacja (osiągnięcie pełni zdolności do zapłodnienia) plemników, umożliwia on plemnikom przetrwanie w organizmie kobiety i wspomaga ich poruszanie się. Jeśli jest go zbyt mało, bądź jest on słabej jakości, pomimo tego, że kobieta obiektywnie jest zdrowa a wyniki nasienia mężczyzny są bardzo dobre, nie dojdzie do zapłodnienia. Plemniki nie dotrą do komórki jajowej.

Błędne jest również stwierdzenie dotyczące "trudności metodologicznych i/lub niskiej specyficzności" metod bazujących na pomiarze podstawowej temperatury ciała i/lub obserwacji objawu śluzu. Istnieje na świecie co najmniej kilka centr zajmujących się rozwijaniem tych metod: Stowarzyszenie "Miłość i odpowiedzialność" w Polsce, INER w Austrii, The Couple to Couple League czy Instytut Papieża Pawła VI w USA. Ich badania opierają się na setkach tysięcy zaobserwowanych cykli, a jakość wyników poświadczają miliony par na świecie, które stosując te metody, planowały i planują swoje rodziny, bądź doczekały się upragnionego dziecka, więc trudno mówić o "niskiej specyficzności". Co do trudności metodologicznych, to metody obserwacji noszącej nazwę Modelu Creightona para jest w stanie nauczyć się w ciągu trzech cykli. I dane zebrane w tym czasie pozwalają już na wstępne diagnozowanie stanu płodności kobiety.

Jeśli lekarz nie zastosuje rutynowo tych metod, naraża się na błąd w diagnozie. I często w takim przypadku pada rozpoznanie: niepłodność idiopatyczna, po czym rekomendowane jest in vitro.

Inna droga

Przez polski parlament ponownie przetoczy się debata dotycząca regulacji prawnych in vitro. Należy tu podkreślić, że procedura ta powinna, a wręcz musi zostać uregulowana prawnie, ponieważ obecnie nasz kraj jest rajem dla tych wszystkich procedur i działań w tym zakresie, które na Zachodzie są zabronione, bądź ograniczone znacznie przez prawo (przykładem może tu być aborcja selektywna, w opisach procedur określana eufemistycznie jako "embrioredukcja"). Ponownie będziemy mieli okazję czytać i słyszeć argumenty o wielkim pragnieniu posiadania dziecka (i nikt nie ma prawa negować cierpienia tych par), ale warto też pamiętać, że in vitro to także źródło olbrzymich zysków. I nieustanna troska o to, by te zyski nie malały. Po drugiej stronie są pary, które podchodzą do precedur ART, choć nie zawsze jest to konieczne. Postawione w tym tekście pytania mają pomóc w zastanowieniu się, czy to naprawdę jedyna i najlepsza dla nich droga, także pod względem medycznym.