Co się zmieniło, albo o hipokratejskim myśleniu

W medycynie paliatywnej czy neurologii trzeba zachowywać ogromną ostrożność w kwestii ocen moralnych, bioetyka nie jest przestrzenią jednoznacznych potępień i oskarżeń, a cel nie uświęca środków. O tych zasadach warto pamiętać w czasie dyskusji o Polaku w Wielkiej Brytanii i zaprzestaniu jego terapii/pielęgnacji.

Od kilku dni w Polsce trwa gorąca dyskusja nad zaprzestaniem terapii/pielęgnacji (jaka wersja jest tu właściwa - na tym etapie - nie rozstrzygam) pana RS. Mężczyzna w średnim wieku doznał zatrzymania akcji serca i po 45 minutach niedotlenienia mózgu zostało mu przywrócone krążenie. Jego mózg - zdaniem lekarzy, co nie jest zaskoczeniem po tak długim pozbawieniu tlenu - ma być jednak trwale, nieodwracalnie uszkodzony, i to w sposób, który wyklucza jakąkolwiek terapię. Część z ekspertów sugeruje, że jego mózg jest już martwy, a odruchy, jakie widzimy na zamieszczanych w internecie filmikach, to efekt działania żyjącego wciąż pnia mózgu. Najbliższa rodzina tego mężczyzny (czyli żona i dzieci) zgodziła się z oceną lekarzy, że dalsza terapia jest daremna i zdecydowała się na odłączenie pacjenta od aparatury (przede wszystkim zaprzestanie karmienia), jednak inna część rodziny (matka, siostry i siostrzenica) podważają tę decyzję, uznając, że istnieje możliwość dalszej terapii (podobnie twierdzi część polskich lekarzy) i domagają się dalszego karmienia mężczyzny, a także jego przewiezienia do Polski.

Szpital o rozstrzygnięcie poprosił brytyjskie sądy, które uznały, że można rozpocząć procedurę zaprzestania żywienioterapii (tak się to fachowo nazywa). Polska część rodziny odwołała się do polskich władzy i rozpoczęła się szeroka narodowa dyskusja, która z czasem przerodziła się - niestety - w nagonkę na żonę i dzieci RS, a także na każdego, kto ma jakieś wątpliwości w tej sprawie. Ja akurat mam, więc od jakiegoś czasu, dostaję dziennie kilkadziesiąt oskarżeń o zmianę poglądów, o stanięcie po stronie cywilizacji śmierci, o zaprzedanie się koncernom, a także wiele zapewnień o modlitwie o moje nawrócenie (za każdą bardzo dziękuję, bo modlitwa jest mi niewątpliwie potrzebna). Co jakiś czas słyszę też, że „się pogubiłem” albo przynajmniej pytania, co się stało, że tak teraz myślę. Ten tekst - jest próbą wyjaśnienia, skąd moje wątpliwości, co się zmieniło, i dlaczego stawianie pytań nie jest stawaniem po stronie cywilizacji śmierci.

Zacznijmy od moich wątpliwości. Na podstawie doniesień medialnych, a nawet informacji zawartych w orzeczeniach sądowych, bardzo trudno wyciągnąć wnioski na temat tego, czy terapia, której poddawany jest RS, jest czy nie jest uporczywą względnie daremną terapią. Do wyciągnięcia takich wniosków poza danymi klinicznymi (których nie mamy), potrzebna jest także szczegółowa wiedza z dziedziny neurologii, a także medycyny paliatywnej. Nie mam takowej, a to oznacza, że z wyciąganiem wniosków na temat „zabójstwa” naszego rodaka powinienem być ostrożny. Może być tak, że to rzeczywiście jest zaprzestanie terapii daremnej czy uporczywej (mam świadomość odmienności tych kategorii), ale może być też tak, że jest inaczej. Decyzje w takiej sprawie - niekiedy dokonywane w szarej strefie niepewności, wątpliwości - podejmują lekarze zajmujący się pacjentem i jego najbliższa rodzina (w przypadku żonatego mężczyzny jest to żona, chyba że on sam wyznaczył wcześniej innego reprezentanta prawnego), a jeśli zostawił on odpowiedni dokument, bierze się pod uwagę jego wcześniejszą wolę. W sytuacji sporu - to naturalną jego drogą jest jego rozwiązanie w sądzie. Debata publiczna na taki temat jest zawsze ryzykowna.

Na podstawie doniesień medialnych, a nawet informacji zawartych w orzeczeniach sądowych, bardzo trudno wyciągnąć wnioski na temat tego, czy terapia, której poddawany jest RS, jest czy nie jest uporczywą względnie daremną terapią.

Oczywiście mam świadomość i podzielam tę opinię (o czym zresztą kilkukrotnie pisałem), że ani nawadnianie ani żywienie nie jest terapią, a pielęgnacją (czy też fachowo opieką podstawową). To prawda, ale wiem również, że istnieją sytuacje, szczególne, gdy przestaje się odżywiać - dla uniknięcia cierpienia - pacjenta, i że niekiedy proces jego odżywiania jest niezwykle skomplikowany medycznie, i to do tego stopnia, że wiąże się z bardzo poważnymi procedurami medycznymi. Czy tak jest tym razem? I znowu nie jest to do końca jasne, tak jak nie jest jasne, na co pozwala, a na co nie pozwala stan zdrowia pacjenta. Jeśli nie ma kłopotów z karmieniem, ani nawadnianiem, to ich kontynuowanie nie jest terapią, ani uporczywą ani zwykłą, a ich zaprzestanie jest moralnym złem, o ile nie mamy do czynienia z konaniem pacjenta.

To jednak, co oczywiste dla mnie, a i dla polskiego prawa, nie jest takim w prawodawstwie brytyjskim. W tym kraju, w pewnych sytuacjach karmienie i nawadnianie jest uznawane za terapię, a w przypadkach, gdy mózg pacjenta jest martwy lub tak zniszczony, że nie ma żadnej możliwości jego leczenie, to i karmienie i nawadnianie uznaje się za terapię daremną, i w związku z tym można ją przerwać. To teza dyskusyjna z mojego punktu widzenia, problem polega na tym, że dość dobrze uzasadniona w przypadku etyk utylitarnych czy pragmatycznych. Ale i z perspektywy chrześcijańskiej można zadać pytanie, czy nie istnieją sytuacje, w których - gdy karmienia wiąże się z wysokospecjalistycznymi zabiegami, które tylko przedłużają mękę, to ich zaprzestanie nie jest uzasadnione. Jak jest w tym przypadku? Znowu, aby odpowiedzieć na to pytanie, trzeba mieć wysoce specjalistyczną wiedzę.

Z perspektywy chrześcijańskiej można zadać pytanie, czy nie istnieją sytuacje, w których - gdy karmienia wiąże się z wysokospecjalistycznymi zabiegami, które tylko przedłużają mękę, to ich zaprzestanie nie jest uzasadnione.

Oczywiście lekarze i sędziowie mogą się oni mylić albo przyjmować błędne moralne założenia. Uznanie jednak z góry, że wszyscy oni kierują się złą wolą, że zależy im jedynie na pocięciu pacjenta i sprzedaniu jego organów, czy że wszyscy oni reprezentują cywilizację śmierci, jest także wysoce ryzykowne. To właśnie decyzje tych lekarzy sprawiły, że RS żyje, że poddano go terapii, nie widać więc powodów, by od razu oskarżać i samych lekarzy i system opieki zdrowotnej. Uznanie siebie za reprezentantów jedynie słusznej cywilizacji uniemożliwia nie tylko rozmowę, ale i próbę zrozumienia tamtej strony. Etyka utylitarna, nawet jeśli głęboko nie podzielam jej argumentacji, ma racjonalne i uzasadnione sposoby dowodzenia swoich tez. I dopiero gdy je zrozumiemy (a nie zestygmmatyzujemy), możemy realnie zrozumieć, co tam się dzieje.

Takie podejście nie tylko umożliwia dyskusję i zrozumienie, ale także wpisuje się w przepiękny sposób w to reguły myślenia, które proponuje nam św. Ignacy Loyola w „Ćwiczeniach duchowych”. „… trzeba z góry założyć, że każdy dobry chrześcijanin winien być bardziej skory do ocalenia wypowiedzi bliźniego, niż do jej potępienia. A jeśli nie może jej ocalić, niech spyta go, jak on ją rozumie; a jeśli on rozumie ją źle, niech go poprawi z miłością; a jeśli to nie wystarcza, niech szuka wszelkich środków stosownych do tego, aby on, dobrze ją rozumiejąc, mógł się ocalić” - proponuje Ignacy. I ta zasada obowiązuje tym bardziej w debacie publicznej. Inaczej zmienia się ona w wojnę wszystkich ze wszystkimi.

I wreszcie ostatnia wątpliwość, to kwestia kto ma decydować ostatecznie w takich sprawach. Tak się składa, że w naturalny sposób, gdy człowiek nie zostawi swojej woli, to decyduje najbliższa rodzina. A tą jest zawsze małżonek (jeśli człowiek nie jest w stanie wolnym). Każdy ma też zazwyczaj jednego reprezentanta prawnego, a nie kilkoro, bo lekarze nigdy nie byliby w stanie podjąć żadnej decyzji. Debatowanie, czy większe prawo do decydowania ma żona i córki czy siostra i siostrzenica jest jednak dość zaskakujące z tego punktu widzenia.

Tyle wątpliwości, co do tej konkretnej sprawy. Zastrzegam (tak jak wcześniej), że nie mają one na celu ani uznania, że nie należy walczyć o Polaka, ani tego, że należy to robić za wszelką cenę. Pokazuję tylko, że sprawa jest naprawdę skomplikowana, i że wszyscy dalecy jesteśmy od wiedzy na temat tego, jak jest naprawdę.

Nie jestem i nigdy nie byłem zwolennikiem eutanazji, a jedynie przypominam, że bioetyka chrześcijańska jasno przypomina o tym, że są sytuacje, w których zaprzestanie uporczywej terapii jest obowiązkiem moralnym, a brak jej zaprzestania jest moralnym złem.

A teraz jeszcze kilka uwag doprecyzowujących moje własne stanowisko w tej sprawie. Nie jestem i nigdy nie byłem zwolennikiem eutanazji, a jedynie przypominam, że bioetyka chrześcijańska jasno przypomina o tym, że są sytuacje, w których zaprzestanie uporczywej terapii jest obowiązkiem moralnym, a brak jej zaprzestania jest moralnym złem. Zasada walczymy za wszelką cenę nie jest zgodna z myśleniam chrześcijańskim, bo są sytuacje, gdy godność umierającego, jego dobro, wymaga odstąpienia od terapii, pozwolenie na śmierć. To zresztą wiedział już Hipokrates, który jasno wskazywał, że przychodzi moment, gdy lekarz powinien odejść od łóżka chorego i pozwolić mu odejść. Oczywiście teraz jest inaczej, bo lekarze pomagają także w sytuacjach beznadziejnych, na przykład łagodząc ból, i to także środkami, które mogą - choć nie może być to cel główny - skrócić życie, ale jednocześnie są jedyną możliwością złagodzenia cierpienia. Wybory w te kwestii są niekiedy dramatyczne, a granice między tym, co uporczywe, a co nie, naprawdę nieostre.

Jeszcze gorzej jest w przypadku zniszczonego, uszkodzonego czy martwego mózgu. Współczesna nauka, a także w zdecydowanej większości bioetyka uznaje kryterium śmierci mózgowej, a papieże - i Jan Paweł II i Benedykt XVI - uznali jej zasadność. I choć trwa spór o utylitarne źródła jej wprowadzenia, to w zasadzie bezdyskusyjne jest, że kryterium sercowo-krążeniowe jest nie do zaakceptowania z punktu widzenia współczesnej medycyny i biologicznej wiedzy o człowieku. I choć może szokować, że człowiekowi bije serce, i ma on pewne odruchy, a my uznajemy go za martwego, to tak jest. A z tego, co już wiemy, śmierć mózgowa jest nieodwracalna. Jeśli więc mózg jest martwy, albo jak w przypadku Alfiego Evansa w zasadzie rozpadł się on, stał się płynny, to nie istnieje możliwość, by to odwrócić. I choć w pierwszym etapie sporu o Alfiego rzeczywiście zajmowałem inne stanowisko, to po kilku rozmowach z neurochirurgami i lekarzami, a także po głębszym zapoznaniu się ze sprawą, zmieniłem stanowisko. W tym przypadku podtrzymywanie Alfiego na maszynach było uporczywą terapią, a jedynym, co szwankowało, była komunikacja z rodzicami (być może nie mogło być inaczej).

Od tego czasu, od tamtych długich rozmów i wielogodzinnych rozważań, a także po własnym czuwaniu przy umierającej mamie jestem o wiele ostrożniejszym w ostrych ocenach. Ignorancja, nawet oparta na dobrej woli, jest zwyczajnie groźna i może łatwo przerodzić się w ślepy upór. Nie jest ona także dobrym lekarstwem na groźne tendencje w łonie współczesnej medycyny, choćby coraz powszechniejsze podejście pragmatyczne. Cywilizacja życia, jeśli ma się bronić, musi być nie tyle radykalna, ile racjonalna, ostrożna w ferowaniu wyroków, przyjmująca współczesną wiedzę i rozumiejąca argumentację drugiej strony. Inaczej łatwo może przerodzić się w radykalizm, który nie tylko nie jest skuteczny, ale też przeradza się w ideologię.

Smutnym tego przykładem jest to, co dzieje się teraz z najbliższymi RS. Hejt, ataki, odsądzanie od czci i wiary, ujawnianie szczegółów osobistego życia w internecie nie ma nic wspólnego z chrześcijaństwem. Cel, nawet szczytny, nie uświęca środków, a nikt z komentujących, nie ma wiedzy i emocji, którą ma rodzina. Można być przekonanym, że walczy się o życie, a jednocześnie zabijać słowem. Niestety.

Cywilizacja życia, jeśli ma się bronić, musi być nie tyle radykalna, ile racjonalna, ostrożna w ferowaniu wyroków, przyjmująca współczesną wiedzę i rozumiejąca argumentację drugiej strony. Inaczej łatwo może przerodzić się w radykalizm, który nie tylko nie jest skuteczny, ale też przeradza się w ideologię.

I na koniec krótko o tym, co się zmieniło we mnie. Jeśli chodzi o istotę moich poglądów nic. Byłem i jestem po stronie życia, nie zmienił się mój światopogląd, ani wyznanie, nadal głęboko wierzę, że trzeba budować przestrzeń cywilizacji życia. A jednocześnie zmieniło się to, że w moich rozmówcach, w tej tzw. drugiej stronie, chcę widzieć ludzi, którzy kierują się dobrą wolą, którzy może myślą inaczej, może mają inne poglądy, ale próbują szukać dobra drugiej osoby, troszczą się o pacjenta. Kiedyś cel przesłaniał mi drugą stronę, i to jest prawda, kiedyś chyba do mnie nie docierało, że sama sprawiedliwość, sama prawda, bez miłosierdzia może być również zabójcza. Życie, a chyba i papież Franciszek, nauczyło mnie, że tam, gdzie nie ma miłosierdzia, nie ma też Prawdy, nie ma sprawiedliwości, tam religia przemienia się w ideologię. Miłosierdzie w tej sprawie dotyczyć ma zaś nie tylko RS, ale także jego bliskich i lekarzy. Ocena zaś, co jest, a co nie jest w danej sytuacji miłosierdziem, i jak łączy się ono z prawdą, jest kwestią rozeznawania, które wymaga empatii i wiedzy, zarówno medycznej, jak i bioetycznej.