Placebo czy lekarstwa? Jak placebo działa na ból

Wpływ sugestii na odczuwanie bólu został wyraźnie zademonstrowany w badaniach nad placebo. Badacze kliniczni odkryli, że silne dolegliwości bólowe, takie jak bóle pooperacyjne, często mogą zostać usunięte przez podanie pacjentowi placebo (zazwyczaj jest nim substancja nieposiadająca właściwości analgetycznych, taka jak roztwór cukru lub soli), zamiast morfiny lub innych leków znieczulających.

Około 35% pacjentów zgłosiło wyraźną ulgę w bólu po tym, jak dostali placebo. Jest to zaskakująco duża proporcja, gdyż morfina, nawet w dużych dawkach, usuwa ból tylko u 70% pacjentów.

W testowaniu leków istotne znaczenie ma przeprowadzanie "podwójnie ślepych" prób, ponieważ nawet najbardziej delikatna sugestia może mieć potężny wpływ na doznawanie bólu. Gdy stosuje się tę technikę, zarówno testowany lek, jak i placebo są oznaczone w ten sposób, że ani pacjent, ani lekarz nie wie, co zostało podane. Tylko wtedy, gdy dokona się porównania z działaniem kontrolnego czynnika chemicznego, neutralnego fizjologicznie, można oszacować, jaki jest wpływ leku. Wspaniałe efekty działania placebo w żaden sposób nie wskazują na to, że u osób, którym ono pomogło, ból nie występował naprawdę; nikt nie podważy realności bólu pooperacyjnego. Efekty te są raczej odzwierciedleniem olbrzymiego wpływu sugestii na spostrzeganie bólu.

Ogólnie przyjmuje się, że sugestia sama w sobie jest wystarczająca do wywołania pełnego efektu placebo. Jednakże sugestia może także zmniejszać niepokój, ponieważ powoduje przekonanie pacjenta, iż robi się coś, co usunie ból. Przypuszczalnie oba efekty zawsze współwystępują ze sobą.

Niezależnie od wyjaśnienia, jest oczywiste, że lekarze mogą - przepisując placebo - wpływać na procesy poznawcze, a tym samym często uśmierzać ból z nie gorszym skutkiem, niż robią to, lecząc chorą partię ciała (Benson i Epstein, 1975; Wall, 1994).

Niedawno dokonano zaskakującego odkrycia, że efektywność działania placebo stanowi około 50% skuteczności porównywanego z nim leku, nawet jeśli jest to eksperyment z podwójnie ślepą próbą (Evans, 1985). Znaczy to, że jeśli lekiem jest łagodnie działający analgetyk, taki jak kwas acetylosalicylowy, zastosowanie placebo wywoła ulgę połowiczną w stosunku do tej, jaką przyniesie zastosowanie tego właśnie związku. Jeśli będzie to silnie działający lek, taki jak morfina, to okaże się, że placebo ma lepsze właściwości przeciwbólowe, stanowiące - znowu - około 50% tych, jakie posiada morfina. Jak to możliwe? Każdy, kto prowadził eksperyment z podwójnie ślepą próbą, szybko znajdzie odpowiedź.

Eksperymentator ma oczekiwania co do siły działania testowanego leku i jego ukryty lub jawny entuzjazm udziela się pacjentowi. Gdy lek jest nowy i szczególnie aktywny, z pewnością przyniesie on niemałą ulgę pacjentom już na początku badań i eksperymentator (lub jego pomocnik) na pewno będzie podekscytowany. Wtedy podekscytowanie udziela się pacjentowi, nawet gdy zakładamy, że jest to podwójnie ślepa próba.

Tak więc wielkość efektu placebo to mniej więcej połowa przypuszczalnej siły leku analgetycznego podawanego zgodnie z zasadami podwójnie ślepej próby. To wyraźnie pokazuje, że kontekst psychologiczny - zwłaszcza oczekiwanie ulgi w bólu ze strony lekarza i pacjenta - sam w sobie ma ogromną wartość terapeutyczną, dodatkowo wzmacniając działanie samego leku (Evans, 1985).

Ponieważ istnieją duże różnice indywidualne w podatności na placebo, przeprowadzano badania, których celem było określenie czynników odgrywających tu znaczenie (Evans, 1985). Placebo przynosi lepsze efekty w przypadku silnego, a nie umiarkowanego bólu, a także w sytuacjach, gdy pacjenci są pod wpływem silnego stresu i niepokoju, a nie wtedy, gdy są spokojni. Czy jest więc możliwe to, że efekt placebo wiąże się po prostu z redukcją niepokoju? Wyniki eksperymentów pokazują, że redukcja niepokoju może odgrywać rolę w niektórych - ale nie we wszystkich - przypadkach wystąpienia efektu placebo (McGlashan et al., 1969).

Analgezja wywołana przez placebo nie jest w istotny sposób związana z podatnością na sugestie, podatnością hipnotyczną oraz niepokojem, szczególnie spowodowanym bólem lub sytuacją terapeutyczną (znanym jako "stan niepokoju"). Jednakże efekt placebo może bardzo wyraźnie wystąpić u ludzi z chronicznym, uogólnionym niepokojem ("niepokój jako cecha" osobowości). Niemniej, nawet u osób z dużym nasileniem niepokoju jako cechy placebo działa, gdy poziom bólu jest raczej wysoki, a nie niski. Poza cechą niepokoju nie wyodrębniono żadnej innej cechy, która pozwalałaby stwierdzić, że u danej osoby będzie - albo nie będzie - działać placebo.

W części badań pokazano, że efekty działań placebo i leku wchodzą w interakcje i mogą się sumować. W jednym z badań (Lasagna et al., 1954) wykazano, że przeciętna dawka morfiny u osób niepodatnych na placebo była skuteczna w 54%, ale u osób podatnych skuteczność wynosiła 95%. Jest więc oczywiste, że korzystny wpływ leków jest w zdecydowany sposób wzmacniany u osób mających to szczęście, że reagują na placebo.

Istotnym czynnikiem jest także rodzaj bólu. U 35% pacjentów można znieść większość rodzajów bólu. Jednakże placebo może pomóc 52% osób cierpiących na bóle głowy. Prawdopodobnie jest tak dlatego, że w przypadku tych dolegliwości niepokój odgrywa szczególnie ważną rolę. Oczywiście, efekt placebo wywoływany jest przez sugestię, predyspozycje osobowościowe oraz inne czynniki natury psychologicznej.

Nie powstaje z powodu działania jakiegokolwiek prostego mechanizmu, takiego jak wydzielanie przez organizm naturalnych opiatów (Gracely et al., 1983).

Są jeszcze inne, zaskakujące czynniki mające znaczenie dla efektu placebo. Na przykład, dwie kapsułki placebo są bardziej skuteczne niż jedna, a kapsułki duże działają lepiej niż małe. Placebo podane w zastrzyku daje lepszy efekt niż podane doustnie, a jego działanie jest silniejsze, gdy zostało poparte zdecydowaną sugestią, że podano silnie działający lek przeciwbólowy. Mówiąc krótko, im pewniejsza, ukryta lub jawna sugestia, że ból zostanie zniesiony, tym większą ulgę odczuje pacjent. Niestety, pacjenci doznają jednak coraz słabszej ulgi z każdym kolejnym podaniem placebo.

Tak więc jest oczywiste, że efekt placebo może stanowić zadziwiająco użyteczną formę terapii w przypadku wielu medycznych problemów. Jest skuteczne nie tylko w razie bólu, ale także w przypadku niepokoju i depresji oraz różnorodnych dolegliwości medycznych, w których znaczenie mają czynniki psychologiczne. Ważne jest, żeby placebo wykorzystać maksymalnie, aby przyczyniło się tak bardzo, jak to możliwe, do ulgi w bólu i cierpieniu.

Wiecej w książce: Tajemnica Bólu - Melzack Ronald, Wall D. Patrick