Nefropatia cukrzycowa - uszkodzenie nerek

Cukrzycowa choroba nerek, niedawno nazywana jeszcze nefropatią cukrzycową, to uszkodzenie nerek rozwijające się w wyniku przewlekłej hiperglikemii (zwiększonego stężenia glukozy we krwi u chorych na cukrzycę). Nefropatia należy do tzw. mikroangiopatycznych powikłań cukrzycy, podobnie jak retinopatia cukrzycowa.

Hiperglikemia, na drodze różnych mechanizmów, prowadzi do postępującej choroby nerek:

• zwiększa istotnie przepływ krwi przez kłębuszki nerkowe, co z czasem prowadzi do ich uszkodzenia
• jest przyczyną gromadzenia się w kłębuszkach i naczyniach krwionośnych nerek różnych substancji (np. sorbitolu), co zaburza ich budowę i czynność
• jest przyczyną wytwarzania wielu aktywnych substancji, które zaburzają czynność nefronów oraz wywołują ich zapalenie

W wyniku tych zaburzeń dochodzi początkowo do zwiększenia przepuszczalności kłębuszków nerkowych dla białka (pojawia się białkomocz), a następnie do stwardnienia kłębuszków (zobacz ryc. 2), włóknienia miąższu nerek i rozwoju ich niewydolności.

Nie u wszystkich chorych na cukrzycę dochodzi do rozwoju nefropatii, co wskazuje na istotny udział czynników genetycznych. Obecnie jednak nie można przewidzieć, u kogo wystąpi cukrzycowa choroba nerek. Uszkodzenie nerek jest procesem rozwijającym się w ciągu lat i cukrzycową chorobę nerek rozpoznaje się zwykle po kilku, kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu latach trwania cukrzycy.

Postęp uszkodzenia nerek jest szybszy u osób ze źle leczoną cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym oraz spożywających dużo białka i soli.

Jak często występuje?

Nefropatia cukrzycowa występuje u 9—40% chorych na cukrzycę typu 1 i 3—50% osób z cukrzycą typu 2.

Jak się objawia?

Pojawienie się niewielkich ilości albuminy w moczu (mikroalbuminuria) jest pierwszym objawem cukrzycowego uszkodzenia nerek. Niestety pojawia się późno, dopiero w 3. stadium nefropatii cukrzycowej. U wielu osób uszkodzenie nerek rozpoznaje się jednak jeszcze później, gdy występuje już duży białkomocz, często z objawami zespołu nerczycowego, a nawet dopiero wtedy, gdy wystąpią objawy niewydolności nerek.

Obecnie cukrzyca jest najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza w razie wystąpienia objawów wskazujących na chorobę nerek (obrzęki, nadciśnienie) lub uzyskania nieprawidłowych wyników badania moczu lub stężenia kreatyniny.

Jak lekarz ustala diagnozę?

Lekarz rozpoznaje cukrzycową chorobę nerek u chorego na cukrzycę typu 1 lub 2 po stwierdzeniu nieprawidłowej ilości albuminy w moczu, obecności objawów retinopatii cukrzycowej oraz wykluczeniu innych przyczyn uszkodzenia nerek.

Aby jak najwcześniej rozpoznać cukrzycową chorobę nerek, należy u wszystkich chorych na cukrzycę wykonywać raz w roku badania na obecność albuminy w moczu. U osób z cukrzycą typu 1 badania te należy rozpocząć po 5 latach od rozpoznania cukrzycy, natomiast w cukrzycy typu 2 należy je wykonać zaraz po jej rozpoznaniu i powtarzać raz na rok.

Stężenie albumin powinno się oznaczać w pierwszej rannej próbce moczu. Jeżeli wynik jest nieprawidłowy, to należy w okresie następnych 3—6 miesięcy wykonać jeszcze dwa badania. Nefropatię rozpoznaje się, gdy wyniki co najmniej 2 badań (na 3 wykonane) są nieprawidłowe.

Jakie są sposoby leczenia?

Cukrzycowa choroba nerek to przewlekła choroba spowodowana przez zaburzenia metaboliczne związane z cukrzycą. Dlatego najważniejsze jest leczenie przyczyny uszkodzenia nerek, czyli cukrzycy. Jak najlepsze wyrównanie glikemii (zbyt dużego stężenia glukozy we krwi) ma kluczowe znaczenie dla zahamowania lub zwolnienia postępu nefropatii, podobnie jak innych powikłań cukrzycy.

Gdy już doszło do uszkodzenia nerek, to oprócz możliwie najlepszego leczenia cukrzycy należy rozpocząć intensywne leczenie nefroprotekcyjne w celu zwolnienia postępu choroby. Zasady tego postępowania opisano w tekście dotyczącym przewlekłej choroby nerek. Główne jego kierunki to:

• jak najlepsze wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Gdy już dojdzie do niewydolności nerek, to ryzyko hipoglikemii jest większe i często konieczne jest zmniejszenie dawek leków przeciwcukrzycowych. Nie należy stosować metforminy, jeżeli stężenie kreatyniny w surowicy krwi wynosi >1,5 mg/dl u mężczyzn i >1,4 mg/dl u kobiet.
• leczenie nadciśnienia tętniczego. Wartości ciśnienia krwi powinny wynosić <130/80 mm Hg, a u osób z dużym białkomoczem (>1 g na dobę) nawet mniejsze niż 125/75 mm Hg. W pierwszej kolejności stosuje się leki mające działanie nefroprotekcyjne, tj. inhibitory konwertazy angiotensyny oraz blokery receptora angiotensyny. Zwykle konieczne jest stosowanie więcej niż 1 leku zmniejszającego ciśnienie krwi.
• leczenie hipercholesterolemii i innych zaburzeń lipidowych. Cele leczenia są takie same jak u osób z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca.
• zasady leczenia dietą, unikania substancji nefrotoksycznych oraz leczenia powikłań choroby nerek opisano w rozdziale dotyczącym przewlekłej choroby nerek.

Leczenie nerkozastępcze u chorych z cukrzycową chorobą nerek rozpoczyna się wcześniej niż w innych chorobach nerek. Przygotowania to tego leczenia należy już rozpocząć, gdy przesączanie kłębuszkowe (GFR) wynosi ok. 30 ml/min, a leczenie zwykle rozpoczyna się, gdy wynosi ono ok. 20 ml/min. Chorzy z cukrzycową chorobą nerek są dobrymi kandydatami do leczenia dializami otrzewnowymi, natomiast często występują u nich trudności z wytworzeniem dostępu naczyniowego do hemodializy (przetoki tętniczo-żylnej) (zobacz dział o leczeniu nerkozastępczym).

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Całkowite wyleczenie w przypadku cukrzycowej choroby nerek nie jest możliwe, jednak w wielu przypadkach można doprowadzić do zahamowania jej postępu, jeżeli opisane wyżej leczenie zostanie wdrożone wcześnie, zaraz po stwierdzeniu mikroalbuminurii, a najlepiej jeszcze wcześniej wraz z rozpoznaniem cukrzycy.

U chorego z białkomoczem lub niewydolnością nerek można uzyskać tylko spowolnienie postępu choroby. W przypadku prawidłowego leczenia roczne tempo zmniejszania się GFR wynosi 1—4 ml/min, natomiast u osób ze źle wyrównanym nadciśnieniem i białkomoczem przekracza nawet 10 ml/min. Główną przyczyną śmierci u chorych z cukrzycową chorobą nerek są choroby układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca lub udar mózgu). Spośród chorych leczonych dializami tylko 25% przeżywa dłużej niż 5 lat, natomiast wyniki transplantacji nerki (lub nerki i trzustki) są tak samo dobre, jak u innych osób bez cukrzycy.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Leczenie trwa do końca życia i wymaga dużego zaangażowania i dyscypliny ze strony chorego. Konieczny jest nadzór specjalistyczny ze strony diabetologa, jak również nefrologa w przypadku wystąpienia objawów nefropatii.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Przyczyną uszkodzenia nerek, podobnie jak pozostałych powikłań cukrzycy, są zaburzenia metaboliczne związane z cukrzycą, dlatego zapobieganie rozwojowi nefropatii polega na możliwie najlepszym wyrównywaniu tych zaburzeń poprzez intensywne leczenie cukrzycy. Obecna nasza wiedza nie pozwala jeszcze przewidzieć, u kogo ryzyko rozwoju nefropatii jest duże, dlatego każdego chorego na cukrzycę należy traktować jak zagrożonego rozwojem uszkodzenia nerek.