Karmić, ale mądrze. Uporczywa terapia i sztuczne odżywianie

Historia polskiego pacjenta, przy całym swoim dramatyzmie, po raz kolejny ogniskuje się wokół kilku zasadniczych kwestii: karmić, nie karmić oraz czyj głos jest ważniejszy. Warto się im przyjrzeć, bo zdają się one cyklicznie wracać i z coraz większą mocą uderzać w nasze sumienia.

Sprawa polskiego pacjenta przebywającego w angielskim szpitalu, po doznanym rozległym zawale serca, wzbudza coraz większe zainteresowanie i obawy.

Polak, będący w stanie wegetatywnym, decyzją brytyjskiego sądu został odłączony od aparatury dostarczającej mu pożywienie i wodę. O takie rozstrzygnięcie wnioskowała dyrekcja szpitala, w którym przebywa Polak. Wcześniej, zgodę na odłączenie aparatury wydała żona oraz córka mężczyzny, które mieszkają w Anglii.

Decyzja została jednak zaskarżona przez przebywające w Polsce matkę oraz siostrę pacjenta. Batalia prawna znalazła swój finał w Europejskim Trybunale Praw Człowieka, który 17 stycznia br. po raz kolejny odrzucił wniosek rodziny o ponowne podłączenie aparatury do sztucznego odżywiania i nawadniania. Na chwilę obecną możliwości prawne na wznowienie terapii Polaka wydają się wyczerpane. Szansą może okazać się ingerencja polskiego Ministerstwa Spraw Zagranicznych, które interweniowało w tej sprawie u odpowiednich organów w Wielkiej Brytanii. Pragnieniem rodziny chorego jest jego przetransportowanie do Polski i zapewnienie mu opieki paliatywnej. Strona Polska deklaruje w tej kwestii pomoc finansową i logistyczną. Przeciwna takiemu rozwiązaniu jest jednak żona pacjenta.

Moja racja vs. twoja racja.

Przed niemal trzema laty, rodzice trzynastomiesięcznego Brytyjczyka Alfiego Evansa, stoczyli podobną, bezskuteczną, batalię prawną ze szpitalem, który pozbawił chłopca sztucznego odżywiania doprowadzając go do śmierci. Oba te przypadki miały miejsce w Wielkiej Brytanii. Bez wchodzenia w prawne szczegóły, należy stwierdzić, iż brytyjski model opieki zdrowotnej daje zespołowi terapeutycznemu dużą autonomię i prawo do decydowania o zaprzestaniu lub kontynuacji terapii podtrzymującej życie pacjenta. Prerogatywa ta jest na tyle silna, że rozpoznany przez zespół terapeutyczny najlepszy interes pacjenta, może być traktowany wyżej niż wola rodziny lub bliskich.

Obok podejmowania decyzji za pacjenta w stanie braku lub niepełnej świadomości, w sprawie polskiego chorego wystąpiła jeszcze jedna bardzo ważna kwestia.

W obydwu wspomnianych sprawach, szpital uznał, że najlepszym rozwiązaniem dla pacjenta będzie odłączenie go od aparatury dostarczającej pokarm i wodę. Pytanie jakie pojawia się w tym miejscu to, na ile wola rodziny i bliskich ma znaczenie przy kontynuacji lub zaprzestaniu terapii podtrzymującej życie pacjenta?

W odróżnieniu do modelu brytyjskiego, opieka zdrowotna w Stanach Zjednoczonych kładzie dużo większy akcent na wolę pacjenta oraz jego rodziny. W sytuacjach, gdy chory pozostaje w stanie niepełnego lub całkowitego braku świadomości, decyzję o kierunku i kształcie terapii podejmuje się w oparciu o trzystopniowy model:

• pisemna deklaracja pacjenta, gdzie on sam deklaruje jakie procedury dopuszcza, a z jakich rezygnuje;
• tzw. domniemana wola chorego, o którą szpital prosi rodzinę lub bliskich (warto przy tej okazji pomyśleć, czy w przypadku utraty przez nas możliwości podejmowania decyzji medycznych, mamy taką osobę, która zna i byłaby w stanie reprezentować naszą wolę?);
• gdy brak powyższych wtedy szpital może uciec się do tzw. „najlepszego interesu pacjenta”.

Brytyjski model opieki zdrowotnej, dając pierwszeństwo zespołowi terapeutycznemu w określaniu najlepszego interesu pacjenta, pomija ważną rolę rodziny i bliskich w dynamice leczenia i opieki nad chorym. Oddala się tym samym od chrześcijańskich korzeni zachodniej medycyny.

Karmić, nie karmić

Obok podejmowania decyzji za pacjenta w stanie braku lub niepełnej świadomości, w sprawie polskiego chorego wystąpiła jeszcze jedna bardzo ważna kwestia. Dotyczyła ona rozumienia procedury sztucznego odżywiania i nawadniania. Decyzja o odłączeniu pacjenta od aparatury podającej pokarm oraz wodę, została uargumentowana przez brytyjski szpital faktem, iż zmiany w mózgu chorego były nieodwracalne i nie dawały nadziei na poprawę jego stanu zdrowia.

Jednakże w tej narracji jest poważna niekonsekwencja. Chory, którego serce zatrzymało się na okres około 45 minut, podłączony był pierwotnie do respiratora. Jednak po jakimś czasie możliwe było odłączenie aparatury, gdyż pacjent ponowie zaczął samodzielnie oddychać. Sytuacja taka wskazuje, że z medycznego punktu widzenia, nastąpiła poprawa. Powrót samodzielnego oddychania jest niewątpliwie pozytywna zmianą w stanie pacjenta. Dodatkowo, w przekazach prasowych określano stan pacjenta jako „śpiączka”. Z dostępnego w sieci nagrania, na którym widać chorego, jasno wynika, że pacjent znajduje się w stanie wegetatywnym.

Pytanie, jakie pojawia się w tym kontekście, to czy procedura sztucznego odżywiania i nawadniania może być uznana za uporczywą terapię i jako taka być przerwana dla dobra pacjenta?

Odpowiedź wymaga krótkiego wyjaśnienia kilku kwestii. Po pierwsze, podawanie pokarmu i wody przy użyciu sondy wprowadzonej do żołądka lub układu krwionośnego pacjenta, zdaniem zdecydowanej większości środowiska medycznego w Stanach Zjednoczonych stanowi procedurę terapeutyczną i jest terapią. Tak jak podawanie tlenu jest tlenoterapią. Odróżnić jednak należy sytuację, w której pacjent samodzielnie przełyka podawany mu pokarm lub wodę. W takim przypadku, proces odżywiania i nawadniania stanowi podstawowy i naturalny element opieki nad chorym i nie jest traktowany jako terapia.

W praktyce hospicyjnej, pacjentom w stanie agonalnym tzn., gdy rozpoczął się nieodwracalny proces umierania organizmu, usuwa się sondy żywieniowe zaprzestając podawania pokarmu i wody, zachowując jednocześnie tlenoterapię.

Można stwierdzić, że sztuczne odżywianie, jedynie w wyjątkowej sytuacji, gdy nie przynosi ono korzyści medycznych i dodatkowo obarczone jest nieproporcjonalnie dużym obciążeniem dla pacjenta i jego rodziny może być uznane za uporczywą terapię. Jednak w przypadku polskiego pacjenta wydaje się, że nie mamy do czynienia z takim scenariuszem. W takim przypadku sztuczne odżywianie i nawadnianie wydają się stanowić prawidłowe działanie nakierowane na podtrzymanie oraz komfort życia chorego.

A co na to Kościół?

Nauczanie Kościoła Katolickiego w kwestii uporczywej terapii oraz sztucznego odżywiania przypomina, że życie ludzie jest darem od Boga i w odpowiedzi na ten dar osoba ludzka ma obowiązek właściwie o nie dbać i je chronić. Równocześnie, Kościół zaznacza, że życie nie jest wartością absolutną i że istnieją takie sytuacje medyczne, w których można odstąpić od procedur podtrzymywania go, jeśli nie przynoszą one żadnych korzyści lub stanowią szczególnie dotkliwe obciążenie dla pacjenta lub jego rodziny. W takich momentach odstąpienie od uporczywej terapii nie będzie traktowane na równi z samobójstwem lub eutanazją, których Kościół stanowczo zabrania. W przypadku samobójstwa lub eutanazji, bezpośrednim celem działania jest zakończenie życia pacjenta. Natomiast odstąpienie od uporczywej terapii nie jest bezpośrednio skierowane na uśmiercenie pacjenta, ale na oszczędzenie mu cierpienia wynikającego z prowadzenia daremnej procedury medycznej.

Można stwierdzić, że sztuczne odżywianie, jedynie w wyjątkowej sytuacji, gdy nie przynosi ono korzyści medycznych i dodatkowo obarczone jest nieproporcjonalnie dużym obciążeniem dla pacjenta i jego rodziny może być uznane za uporczywą terapię.

W kwestii oceny sztucznego odżywiania i nawadniania nauczanie Kościoła pozostaje niejednoznaczne. Część teologów moralnych uważa taką procedurę za element standardowej i normalnej opieki nad pacjentem, podobnie jak przebieranie i kąpanie chorego, inna zaś uznają to za medyczną interwencję skierowaną na podtrzymanie życia.

Decyzja o rozpoczęciu lub przerwaniu sztucznego odżywiania, choć daje możliwość ulżenia pacjentowi, musi jednak podlegać roztropnej ocenie, uwzględniając kryteria spodziewanych korzyści zdrowotnych oraz nieproporcjonalnie dużego obciążenia dla pacjenta i jego rodziny. Jan Paweł II w liście poświęconym opiece paliatywnej z 12 listopada 2004 potwierdza słuszność takiej metodologii oceny podejmowanych działań terapeutycznych wobec pacjentów w stanie terminalnym, dopuszczając tym samym niepodejmowanie lub przerywanie uporczywej terapii.

Co robić?

W świetle tych informacji, słusznym wydaje się stanowisko Episkopatu Polski wzywające do kontynowania sztucznego odżywiania i nawadniania polskiego pacjenta pozostającego w angielskim szpitalu. Ufajmy, że apel ten spotka się z przychylą odpowiedzią ze strony odpowiednich służb w Wielkiej Brytanii. Zaoferowana przez Polski Rząd pomoc finansowa i logistyczna w przetransportowaniu pacjenta do Polski i zapewnienia mu opieki paliatywnej skutecznie niwelują obawę, że sztuczne odżywianie będzie źródłem nieproporcjonalnie dużego obciążenie dla pacjenta i jego rodziny.

Nie wiemy jak długo chory pozostanie przy życiu otoczony opieką zespołu paliatywnego. Wiemy natomiast, że jej pozbawiony i docięty od pożywienia i wody umrze w ciągu paru dni. Zastanawiające jest, że Wielka Brytania, która tak desperacko walczy o ochronę życia przed wirusem COVID-19, równocześnie tak łatwo rezygnuje z troski o tak bezbronne i wątłe życie pacjenta w stanie wegetatywnym.

Módlmy się o wsparcie i opiekę dla naszego rodaka.