Rynek nie szkodzi służbie zdrowia

Z posłem Andrzejem Sośnierzem rozmawia Krzysztof Ołdakowski SJ

Jakie było źródło sukcesu śląskiej kasy chorych?

Przede wszystkim udało się ją utworzyć bez zbytniej ingerencji polityków. Wówczas nikt nie wiedział, jak ma ten system powstawać i mieliśmy wolną rękę. Poza tym miałem ośmioletnie doświadczenie lekarza wojewódzkiego w Katowicach i wiedziałem, jak funkcjonuje budżetowa służba zdrowia, co trzeba naprawić, znałem jej mankamenty. Zacząłem przygotowywać województwo do zmian, zanim zaczęły się reformy w 1999 roku. Zaczęliśmy liczyć koszty, przygotowywać do planowanego systemu struktury organizacyjne zakładów opieki zdrowotnej.

Wprowadziłem do służby zdrowia proste zasady rynkowe. Pragmatyzm przyświecał wszystkim działaniom. I to się obroniło. Nieraz wyklina się rynek za to, że jest bezduszny, że jest przeciwko pacjentom. Nie zgadzam się z tym zdaniem. Właśnie zasady rynkowe, a nie gangsterskie, nie oligarchiczne, uprzystępniły rynek usług zdrowotnych zwykłemu pacjentowi. Ten zwykły obywatel, nie ten bogaty, stawał się najcenniejszym podmiotem w tym systemie. Właśnie system rynkowy jest czasem bardziej egalitarny niż najbardziej egalitarne systemy polityczne.

A czy ponowna centralizacja, jakiej dokonał rząd Millera, miała racjonalne podstawy czy po prostu była zastosowaniem się do starej zasady: „od nas świat się zaczyna”?

Oficjalnie mówiono, że trzeba przywrócić kontrolę ministra nad systemem, że trzeba ujednolicić system. To minister miał mieć władzę nad pieniędzmi, a nie urzędnicy „w terenie”. Zastanawiano się też – jak podejrzewam – jak to zrobić, żeby w siedemnastu kasach chorych ta sama firma wygrała przetarg na komputeryzację? Trudno. A jakie będzie to proste, gdy będzie jedna instytucja, prawda? Do takich prostych pobudek dobudowywano ideologię.

Zbyt scentralizowane państwo czasem wcale nie jest silne. Przypomnę, że Polska była najsilniejsza wtedy, kiedy była państwem federalnym. Federalizm wcale nie oznaczał słabości. Oczywiście mieliśmy też piastowski okres państwa zasadniczo centralnego, chociaż on był krótki. Jeśli pamięta się o kreatywności Polaków, o dużym poczuciu wolności, które cechuje nasz naród, to można zostawić Polakom więcej swobody. Natomiast władza centralna powinna stworzyć mechanizmy kontrolne. A więc wierność pewnym zasadom, uczciwość – to są warunki powstania silnego państwa, bo samo zagarnięcie władzy nic nie daje.

Byłem prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia tylko przez rok. Nie zdążyłem zbyt wiele zrobić. Nie miałem poczucia, że rządzę tą instytucją, mimo że bardzo starałem się zmienić mechanizmy i zgłaszałem wiele propozycji. Ale decydent w systemie scentralizowanym ma iluzję władzy. Prezesowi wydaje się, że jak wydał decyzję, wydał rozporządzenie, to problem rozwiązał. A to nie tak. Na przykład ja zdecydowałem, że kierować na badania tomografii komputerowej może każdy lekarz; wydaję zarządzenie i myślę, że załatwiłem sprawę. Po roku, kiedy już nie byłem prezesem, jeden z lekarzy mówi: „Jak to byłoby dobrze, gdybyśmy mogli kierować na badania tomografii komputerowej”. To pokazuje, że to zarządzenie po roku jego obowiązywania dotarło tylko do części lekarzy. A więc to iluzja władzy: zarządziłem i jest dobrze. W rzeczywistości trzeba sprawdzić, czy to w ogóle weszło w życie. A może należy inaczej – zostawić decyzję „dołom”, bo tam ludzie lepiej tego dopilnują.

Oczywiście łatwo ulec takiej iluzji. Człowiek chodzi napuszony po korytarzach, kłaniają mu się ludzie, mówią, jaki on jest ważny, skoro załatwił jedną sprawę. A załatwił tylko jeden z tysiąca problemów. Dlatego musi powstać więcej ośrodków decyzyjnych, bo jeden człowiek w Warszawie to za mało. Ta centralizacja właściwie pogorszyła sytuację. System jest coraz bardziej nieludzki, coraz bardziej oddalony od pacjenta. Gdzieś tam podejmuje się decyzje, pacjenci błądzą, nie ma możliwości szybkiego reagowania na zdarzenia.

Przywołał pan rok 1999. Gdyby się konsekwentnie trzymać tamtej linii, to dzisiaj bylibyśmy już w dwunastym roku reformy służby zdrowia i moglibyśmy wprowadzać drobne korekty, nawet z roku na rok, tak jak robią to Niemcy, których system działa efektywnie.

Tak. My stworzyliśmy system inny niż niemiecki. Mało tego, bazowaliśmy na doświadczeniach reszty Europy. I staraliśmy się uniknąć tych problemów, które mają inne państwa, choćby Niemcy. Bo Niemcy też mają problemy i muszę powiedzieć, że kiedy na konferencji w Hamburgu prezentowałem model śląskiej kasy chorych, to usłyszałem od niemieckich dziennikarzy: „My przyjeżdżaliśmy do was uczyć wielu rzeczy: demokracji, zasad rynkowych, ale widzimy, że w tej chwili i od was możemy się czegoś nauczyć”. Niestety, wskutek zawiści i konfliktów małych interesów zniszczyliśmy ten system i Europa już nie ma się czego od nas uczyć. Oczywiście także wtedy w Polsce było różnie, ale przykład kilku dobrze działających kas zachęcał do pracy inne. Mówiono: „Skoro na Śląsku, skoro w Małopolsce może być tak, to dlaczego nie u nas?”. Ten system miał zdolność autonaprawy. I to nie poprzez rozkazy szefa, tylko dyrektor oddziału, który funkcjonował gorzej, mógł czuć się zagrożony i uznać, że powinien naśladować dobry przykład.

Wprowadziliśmy też system rejestru usług medycznych i kart chipowych, które ułatwiały identyfikację ubezpieczonych. To była innowacja w skali europejskiej. Firma produkująca te karty wybudowała nawet fabrykę blisko granicy, koło Drezna, bo wydawało się, że za chwilę trzeba będzie 40 milionów kart wyprodukować. Później ten system identyfikacji zniszczono po to, żeby wdrożyć rejestr usług medycznych w sposób scentralizowany. A de facto nie zrobiono nic. W tej chwili jesteśmy w ogonie Europy.

Centralizacja nie jest najlepszym rozwiązaniem. To iluzja, że minister w tej chwili może wiedzieć, co tak naprawdę dzieje się w opiece zdrowotnej. On czasem dowiaduje się z gazet, że dziewczynka zabłądziła w Puszczy Augustowskiej. A to, że sprawa wymagała interwencji ministra, to jest właściwie katastrofa systemu. To dziecko powinno być otoczone opieką w dobrze zorganizowanym systemie. Ingerencja ministra to nie tytuł do chwały.

W jakim kierunku powinna zmierzać dzisiaj reforma służby zdrowia? Czy znów trzeba wszystko przebudowywać?

Nie, wszystkiego nie trzeba zmieniać. Na pewno trzeba dokonać kilku rzeczy. Minister powinien nareszcie zająć się tworzeniem systemu opieki zdrowotnej, czyli wyregulować system, a nie nim kierować. Trzeba określić, czym ma zająć się lekarz rodzinny, czym ma się zająć przychodnia specjalistyczna, czym ma się zająć szpital. Należy rozwarstwić szpitale (są szpitale krótkoterminowe, średnioterminowe, długoterminowe, wysoko specjalistyczne, jedno specjalistyczne), zdefiniować zadania poszczególnych ogniw tego systemu. Trzeba wiedzieć, co ma robić szpital z pacjentem, który wymaga przeniesienia do innego szpitala. To szpital powinien wskazać pacjentowi drogę przez ten system i przekazać go do innego szpitala, a nie zrzucać cały ciężar na rodzinę, która jeszcze musi uiszczać opłaty nieformalne.

Minister powinien kierować systemem: zasadami jego statuowania, regulowania, funkcjonowania. Trzeba usprawnić działanie płatnika, czyli rozwiązać Narodowy Fundusz Zdrowia i zastąpić go ponownie kasami chorych, które konkurowałyby ze sobą i wnosiły dynamizm niezbędny służbie zdrowia. Natomiast żeby się system za bardzo nie rozstroił, trzeba utworzyć niezależny urząd nadzoru ubezpieczeń zdrowotnych, który będzie prowadził monitoring i dbał o względną jednolitość systemu. Jeśli taki urząd stwierdzi, że jedna kasa mimo tych bodźców motywujących nie naprawia się, no to wtedy trzeba będzie ingerować w jej działalność.

Najważniejsze zadania to więc zmiana roli ministra, decentralizacja Funduszu i szereg mniejszych zmian: zrównanie podmiotów na rynku, kupowanie świadczeń, opracowanie kodeksów dobrego negocjowania. Kontraktów nie powinno się narzucać, jak to dzieje się teraz, tylko należy je negocjować. Trzeba poznać partnera. I kupować tylko u dobrych świadczeniodawców. Trzeba zapewnić pewną stabilizację na rynku różnym podmiotom, nie zamykając systemu na nowych świadczeniodawców. Ale nie może być tak, że dotychczasowy świadczeniodawca, który na przykład zainwestował w dużą przychodnię, trzy lata świadczy usługi dla Funduszu, rozwija się i znów inwestuje, startuje do konkursu i przegrywa tylko dlatego, że ktoś inny dał niższą cenę. To nie jest stragan, który można w dowolnej chwili przenieść. Dobremu świadczeniodawcy trzeba zapewnić stabilizację. I stopniowo wpuszczać nowych, żeby powstawała konkurencja. Tym nowym też trzeba pozwolić zdobywać swoją pozycję.

Pieniądz ma iść za pacjentem.

Należy oczywiście wprowadzić zasadę, że pieniądz idzie za pacjentem. On de facto idzie za pacjentem, natomiast spór toczy się o realizację świadczeń przez zakłady opieki zdrowotnej. Skoro jest świadczenie, jest i pieniądz. I powinien być. W takiej sytuacji usługodawca chce rozszerzać swoją działalność. I tutaj trzeba zdawać sobie sprawę z niebezpieczeństwa, że ktoś może kreować sztuczną usługę zdrowotną i na niej zarabiać. Między innymi dlatego powstał pomysł stworzenia rejestru usług medycznych, aby zahamować nadprodukcję zakładów opieki zdrowotnej. Słynne tak zwane nadwykonania to często usługi zbędne, których nie trzeba byłoby finansować. One są bardzo różne. Niektóre są potrzebne, a niektóre nie. Fundusz nie ma narzędzi, żeby to sprawdzić. A nadprodukcja powinna być traktowana jako ryzyko przedsiębiorcy. Dyrektor szpitala ma przecież firmę, podobnie jak dyrektor piekarni, który piecze chleby i pewnego dnia mówi: chciałbym sprzedać 500 bochenków więcej. Produkowanie w nadmiarze świadczeń zdrowotnych to często takie właśnie ryzyko. Różnica jest tylko taka, że dyrektor piekarni nie zmusi ludzi, żeby kupili te 500 bochenków, a dyrektor szpitala co robi? Dzwoni do posła lub telewizji: „Panie pośle, panie redaktorze, mam tu takiego ciężko chorego pacjenta, proszę przyjechać”. Kamera pokaże tylko tego ciężko chorego pacjenta, bo tych lekko chorych, których nie trzeba byłoby hospitalizować, to już nie pokaże. Pokaże też dyrektora skarżącego się, że Fundusz nie chce mu zapłacić. I zaczyna się cały bal.

Przymusza się płatnika, żeby za wszystko zapłacił. I niestety doświadczenie uczy, że najczęściej przymusza z powodzeniem. W związku z tym można produkować, bo media zrobią z takiego dyrektora bohatera: on tu szlachetnie świadczy usługi, a ten zły Fundusz nie płaci. Trzeba im uświadomić, że nie wszystko, co się dzieje w opiece zdrowotnej, jest potrzebne pacjentom, trzeba nauczyć odporności na naciski. I wtedy można uruchomić system, w którym pieniądz idzie za pacjentem. Ktoś niedawno w dyskusji zrobił pewne porównanie: powiedział, że inne ubezpieczalnie płacą za wszystkie szkody, ale przecież zanim taki ubezpieczyciel zapłaci za szkody powstałe wskutek kolizji samochodowej, to przyśle komisje, która oceni straty. W służbie zdrowia takiej weryfikacji nie da się wprowadzić, ale pewna weryfikacja jest jednak potrzebna, choć oczywiście nie w przypadku każdego pacjenta. Do tego miałby służyć rejestr usług medycznych: tworzymy pewne systemy statystyczne, systemy regulowanych kontroli, monitorujemy i widzimy, że gdzieś tam jest nadprodukcja. Ale na taki porządek pracuje się latami.

A na ile zaprowadzenie takiego porządku jest realne?

To w części kas chorych już funkcjonowało. Dlatego jest to, moim zdaniem, w pełni realne. Ale czy politycy będą gotowi do kolejnych zmian, tego nie wiem.

Żeby efektywnie reformować służbę zdrowia, to trzeba wcześniej stworzyć spójną wizję tej służby. Niestety, ujawnia się tu dużo sprzecznych dążeń.

Wszystkich interesów nie pogodzimy. Trzeba ustalić pewne priorytety; takim priorytetem jest stworzenie systemu przyjaznego dla pacjenta. To nie jest takie oczywiste, bo ktoś może powiedzieć: sprzyjajmy przede wszystkim lekarzom, żeby poparli nas w wyborach. Wtedy jednak zmarnotrawimy trochę pieniędzy. To stało się niestety za rządów Platformy, kiedy przekupiono środowisko. W 2008 roku zrealizowano znaczne podwyżki.

Niestety te podwyżki obiecał również profesor Religa; to był początek lawiny.

Służbie zdrowia w 2008 roku przybyło dużo pieniędzy; nakłady wzrosły prawie o 25% – ale co z tego ma pacjent? Dla pacjenta nic się nie zmieniło. Jakie były problemy, takie są. Jak dawniej tu i ówdzie wręczano łapówki, tak i je wręczano po podwyżkach. Widzimy, jak największe pieniądze można zmarnotrawić. Mimo to trzeba jednak dołożyć trochę pieniędzy do opieki zdrowotnej, ale na darmo.

Od 1999 roku nakłady na służbę zdrowia zwiększyły się ponad dwukrotnie. Dlaczego zwykły pacjent tego nie czuje?

Cóż, w Polsce lubi się narzekać. Proszę wyobrazić sobie dyrektora szpitala, który by wyszedł przed kamerę i powiedział: „Mam kontrakt dobry, mam zyski, jestem zadowolony”. Chyba by go wszyscy zjedli. „Coś ty idiota? Za chwilę Fundusz obetnie ci kontrakt. Musisz narzekać”. Nie przypominam sobie zadowolonego menadżera opieki zdrowotnej w Polsce, który by wystąpił w telewizji. A przecież są zadowoleni. W kuluarach wielu mówi: „Mam pieniądze, dobrze idzie, ale nie powiem tego”. Nie wszyscy wiedzą, że pracownicy służby zdrowia, głównie lekarze w niektórych szpitalach, a nie są to przypadki pojedyncze, zarabiają miesięcznie kilkadziesiąt tysięcy złotych, niech to będzie 70-80 tysięcy złotych miesięcznie netto. To jest płaca demoralizująca, moim zdaniem. Szczególnie, że nie wiąże się to z wyższą jakością pracy. Kiedyś namawialiśmy jednego lekarza, żeby podjął pewną pracę, a on mówi: „Nie chce mi się już pracować, ja nie mam co z tymi pieniędzmi zrobić”. Ale tego nie usłyszy się w mediach. A ja to słyszę i mnie to boli, dlatego że ubezpieczeni za to płacą, i nie wiedzą, że taki lekarz zarabia więcej niż premier Rzeczpospolitej. Proszę policzyć, ile kosztuje pracownik w służbie zdrowia, który zarabia brutto 80 tysięcy miesięcznie. W skali roku to jest milion złotych.

To niewiarygodna kwota.

30-40 tysięcy to są zarobki dość powszechne. Tę patologię wykreowali politycy i Fundusz. Robi to też Fundusz, jeżeli stawia zbyt wysokie wymogi na przykład przychodni onkologicznej albo chirurgicznej, określając, że w tej przychodni może pracować tylko specjalista. Na przykład: wiemy, że w Polsce specjalistów danego rodzaju jest 100. A przychodni 200. Co się wtedy stanie? Właściciel takiej przychodni będzie próbował jakoś rozwiązać problem i przekupić lekarza. Praca takiego lekarza sztucznie nabiera wartości poprzez wymogi, które stawiał Fundusz. Fundusz stawia wysokie wymogi, co powoduje deficyt danych specjalistów na rynku i oni wtedy dyktują ceny.

Lekarze próbują też monopolizować usługi. Wysokiej klasy specjalista w Warszawie jest niezadowolony, że jeszcze w pięciu miejscach w Polsce powstały ośrodki tego samego typu. Wtedy na przykład jako specjalista krajowy sugeruje Funduszowi takie warunki, których konkurenci nie spełnią. Fundusz z tego wszystkiego powinien sobie zdawać sprawę i nie ulegać takim presjom.

Kiedyś w kasie chorych próbowaliśmy określić realne koszty operacji czy zabiegów. Stawialiśmy ankieterów za operatorem i oni liczyli: ile nici, ile gazików zużyto, ile minut trwała operacja, jak długo trwało znieczulenie, ile zużyto środka znieczulającego. Okazywało się, że to wszystko jest czasem niespodziewanie tanie. „To tak tanio my pracujemy?”. A wszystko drożało dlatego, że przed operacją godzinę sobie posiedzieli, po operacji pili kawę i to wszystko wliczali w koszty usługi. Oczywiście, jak Fundusz weźmie konsultanta, to on mówi: tak–tak, to musi tak długo trwać i rozbuduje taki standard, że tego nikt nie uniesie. Ja mówię rzeczy brutalne, ale prawdziwe, to są te mankamenty. Jeżeli nie będziemy mieć silnych polityków, którzy podejmą się walki z takimi praktykami, jeżeli media nie wesprą nas w tym wszystkim, to my nigdy tego systemu nie uzdrowimy.

Uzdrowienie systemu to jedna sprawa. A druga – to postawa pacjentów, którzy myślą, że skoro płacą składki na ubezpieczenie, to sami nie muszą już troszczyć się o własne zdrowie.

Bo za usługi płaci pośrednik. Nie da się stworzyć takiego systemu, żeby pacjent płacił bezpośrednio. Lekarz i pacjent zawierają sojusz: „My chcemy świadczyć usługi, a płatnik niech płaci”. Z jednej strony nie ma hamulca, jeśli chodzi o nadmierne korzystanie z usług; z drugiej – brakuje troski o własne zdrowie, skoro to niby państwo za wszystko zapłaci.

Warto jednak pomyśleć nad zachętami: „Jeśli będziesz bardziej przezorny, to zapłacisz mniejsze składki”. Ten system stosuje się w różnych krajach: obniża się składkę tym, którzy regularnie zgłaszają się do pewnych programów profilaktycznych. To ma sens ekonomiczny, bo tu można domniemywać, że ta osoba po pierwsze będzie zapewne zdrowsza, a po drugie, że jak zachoruje, to jej choroba będzie wykryta na wcześniejszym etapie i wtedy będzie łatwiejsza i tańsza do wyleczenia. Wcześnie wykryty nowotwór to mały zabieg i duża skuteczność. Nowotwór późno rozpoznany dużo rzadziej udaje się wyleczyć i w dodatku wymaga dużych nakładów finansowych. Nie można wypominać tego pacjentowi, ale lepiej byłoby, żeby wyzdrowiał i zużył mniej środków. I to jest zadanie ministra: jaki system zachęt należy stworzyć, aby zwiększyć przezorność obywateli i skłonić ich do dbania o zdrowie?

Co trzeba poprawić najpilniej w naszym systemie ochrony zdrowia?

Należy przemyśleć rolę Ministerstwa Zdrowia w prowadzeniu polityki zdrowotnej państwa; wzmocnić tę rolę, ale nie przez koncentrację władzy. Trzeba uruchomić mechanizmy rynkowe w sferze opieki zdrowotnej; poza tym – zdecentralizować Fundusz, aby decyzje zapadały na szczeblu wojewódzkim. Do tego dochodzi konieczność stworzenia rejestru usług medycznych i rozdania kart ubezpieczenia zdrowotnego.

Być może warto przedyskutować, czy nie finansować służby zdrowia nie poprzez składkę ubezpieczeniową, ale w formie bonu ubezpieczenia zdrowotnego. To byłby system dość nowatorski na świecie, ale wszystko kiedyś musi się zacząć. To, że jeszcze tego nie zrobiono w Stanach albo w Niemczech, nie znaczy, że nam nie wolno. Taki system ma sporo zalet; jego wadą jest to, że nie jest jeszcze przetestowany, choć mówi się o nim na świecie i gdzieniegdzie próbuje wdrażać.

A odnośnie do prywatyzacji – chciałem zauważyć, że cała patologia polskiej służby zdrowia zrodziła się w zakładach kiedyś państwowych. Bo kluczowe nie jest to, czyj jest szpital, ale to, jaką ma umowę z Funduszem. Jeśli umowa będzie dobra i dobrze będzie zabezpieczała interesy pacjenta, to pacjent nawet nie będzie wiedział, że jest w prywatnym szpitalu, bo Fundusz za niego płaci. Znam szpitale prywatne, które mają umowy z Funduszem, szanują je, i nie biorą ani grosza od pacjenta. Natomiast szpital publiczny wie, że jak mu kontrakt odbiorą, to i tak tam pojawią się zaraz samorządowcy lub posłowie i przywrócą kontrakt choćby był źle wykonywany.

Andrzej Sośnierz, ur. 1951 w Głuchołazach, lekarz, poseł. 1999–2002 – dyrektor Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych. 2006–2007 prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. Obecnie członek klubu parlamentarnego Polska Jest Najważniejsza.

Krzysztof Ołdakowski SJ, redaktor naczelny „Przeglądu Powszechnego”.