Udar mózgu

Udar mózgu to uszkodzenie tkanki mózgowej, przebiegające nagle, które wynika z zaburzeń przepływu krwi lub uszkodzenia naczyń krwionośnych w obrębie mózgowia.

Udarem mózgu nie będzie więc w świetle tej definicji np. uszkodzenie mózgu powypadkowe lub w wyniku guza mózgu czy np. u pacjenta, który ciężko zatruł się tlenkiem węgla („czadem").

Przyczyny

Generalnie można wyróżnić dwa najważniejsze procesy patologiczne, które prowadzą do udaru mózgu:

• Miejscowe niedotlenienie tkanki mózgowej (udar mózgu niedokrwienny). Początkowym bodźcem jest zwykle tworzenie się w jakimś odcinku tętnicy zaopatrujących mózgowie blaszki miażdżycowej, czyli sztywnej tkanki włóknistej, wypełnionej od wewnątrz związkami tłuszczowymi (głównie cholesterolu) i mineralnymi, takimi jak związki wapnia. Wyścielają one od wewnątrz ścianę naczynia, zwężając jego światło i wywołując powstanie odczynu zapalnego w ich obrębie. Temu procesowi sprzyjają, oprócz zaawansowanego wieku, różne choroby, takie na przykład jak nadciśnienie tętnicze, miażdżyca uogólniona, cukrzyca, otyłość itp. Owe blaszki miażdżycowe mają tendencję do wywoływania reakcji zapalnych w obrębie ścian naczyń, z tendencją do tworzenia lokalnego zakrzepu, który zwykle przyczynia się do krytycznego zmniejszenia przepływu krwi przez zwężone tętnice i powstania niedokrwienia tkanki mózgowej z zawałem włącznie. W mechanizmie niedokrwiennym dochodzi do uszkodzenia mózgu także w innej sytuacji: tzn. w wyniku zatoru tętnicy mózgowej. Dzieje się tak, gdy w przebiegu zaburzeń sercowych (poważna arytmia, zawał serca, wada serca) w obrębie jam serca utworzy się zakrzep. Część zakrzepu może oderwać się od ściany serca i przesunąć się z biegiem krwi ku obwodowi, zamykając naczynie mózgowe lub tętnicę kończyn dolnych.
  Opisany wyżej proces udaru niedokrwiennego jest odpowiedzialny za zdecydowaną większość przypadków udarów mózgowych (80-85%) i - jak łatwo się domyślić - występuje najczęściej u osób starszych (w 75% przypadków powyżej 65 roku życia).
• Bezpośrednie przerwanie ściany naczynia w wyniku nadmiernego ciśnienia tętniczego lub wrodzonych wad tętniczych (tętniak). W tym wypadku dochodzi do udaru krwotocznego w obrębie tkanki mózgowia lub przestrzeni pomiędzy oponami mózgu (krwotok podpajęczynówkowy). Mówi się w takim przypadku o udarze mózgu krwotocznym.

Anatomia ukrwienia mózgu

Mózg, ze względu na swoje funkcje, decydujące o funkcjonowaniu całego organizmu, ma bardzo rozbudowany system ukrwienia. Jest bowiem zaopatrywany z „dwóch źródeł" - zarówno przez tętnice szyjne, jak też przez tętnice kręgowe. Tętnice szyjne biegną po obu stronach szyi dość powierzchownie i na wysokości „jabłka Adama" są dobrze wyczuwalne palpacyjnie. (Fakt ten często wykorzystuje się do stwierdzenia w pierwszym momencie braku lub obecności akcji serca). Tętnice kręgowe natomiast położone są głęboko, przy kręgosłupie. Oba systemy krążenia łączą się na podstawie mózgu w kształcie koła, pozwalając utrzymać odpowiednie zaopatrzenie w krew mózgu nawet w przypadkach deficytu ukrwienia w jakiejś części mózgowia, dzięki istnieniu tzw. krążenia obocznego.

Epidemiologia

W krajach Zachodu zaburzenia krążenia mózgowego występują jako bardzo ważny problem medyczny, gdyż stanowią statystycznie trzecią przyczynę śmierci i drugą co do częstości przyczynę inwalidztwa neurologicznego, po chorobie Alzhaimera. Zachorowalność na nie w ostatnich dziesięcioleciach na szczęście zmniejszyła się, niemniej w ostatnich latach nie notuje się już tendencji spadkowej i wskaźnik ten utrzymuje się na podobnym poziomie.

Czynniki ryzyka

Jak zostało zaznaczone powyżej, dwa czynniki są podstawowe dla powstania tej choroby: miażdżyca i nadciśnienie tętnicze.

Kliniczne zespoły objawów

Zgodnie z mechanizmem powstawania możemy wyróżnić:

1.  Zespoły niedokrwienne

• Przejściowe ataki niedokrwienne, znane w skrócie pod angielską nazwą TIA
• Zawał niedokrwienny

2. Zespoły krwotoczne

• Krwotoki domózgowe
• Krwotoki podpajęczynówkowe.

Przejściowe ataki niedokrwienne

Występują pod postacią nagle pojawiających się symptomów neurologicznych o krótkim przebiegu, które odzwierciedlają deficyt ukrwienia tętniczego mózgu. Większość przypadków TIA jest spowodowana mikrozatorami, które biorą początek z blaszek miażdżycowych tętnicy szyjnej lub tętnic kręgowych, rzadziej skrzeplin z serca. Objawy manifestują się nagle, przebiegają od 2 do 30 min. lub rzadziej powyżej 1 - 2 godzin, a następnie ustępują bez pozostawiania trwałych deficytów neurologicznych. Świadomość podczas całego ataku pozostaje nie zaburzona. Gdy zaburzenia przepływu krwi dotyczą tętnicy szyjnej, klasyczne objawy polegają na nagłej ślepocie jednego oka, niedowładzie połowiczym (pacjent nie jest w stanie normalnie poruszać kończyną dolną i górną po jednej stronie), parestezjach kończyn oraz afazji, czyli zaburzeniu mowy (pacjent nie mówi wcale albo wypowiada się niezrozumiale, w sposób bełkotliwy).

Gdy patologia dotyczy tętnic kręgowych, pacjent ma zaburzenia świadomości, wyraża się nielogicznie, ma zawroty głowy, podwójne widzenie, skarży się na osłabienie siły mięśniowej którejś z kończyn. Niekoniecznie muszą pojawić się te wszystkie objawy, zwykle pojawia się ich część w różnych kombinacjach. TIA objawia się jako pojedynczy incydent lub incydenty powtarzające się wielokrotnie. W tym ostatnim przypadku zwiastują pełny zawał niedokrwienny. Rozpoznanie, oprócz wywiadu i badania przedmiotowego pacjenta, opiera się na wykonaniu tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego  mózgu zwykle uzupełnione o badanie dopplerowskie przepływów krwi w tętnicach szyjnych i kręgowych.

Zawał niedokrwienny mózgu

Polega na wystąpieniu martwicy miejscowej tkanki mózgowej w wyniku krytycznego niedokrwienia tej okolicy. Klinicznie wyraża się to wystąpieniem trwałych uszkodzeń neurologicznych. Początek jest nagły. Pojawia się często wkrótce po wstaniu z łóżka, czasem chory budzi się z niedowładem połowiczym. W innych przypadkach objawy narastają powoli, w ciągu godzin lub dłużej (udar rozwijający się). Często przytomność jest zachowana, mogą towarzyszyć bóle głowy i inne objawy opisane przy okazji TIA. Przebieg choroby jest różny; przy niewielkim uszkodzeniu mózgu stopniowo objawy ustępują całkowicie, jeśli natomiast zawał mózgu jest rozległy, istnieje ryzyko groźnych komplikacji: obrzęku mózgu, ukrwotocznienia udaru, infekcji, które mogą doprowadzić do zgonu.

Krwotok mózgowy

Polega na nagłym wylewie krwi z pękniętego naczynia do miąższu mózgu. Główną przyczyną udarów kwotocznych jest uszkodzenie małych odgałęzień naczyniowych w mózgu w wyniku przewlekłego nadciśnienia tętniczego (zwykle nie leczonego). Inną przyczyną, zwłaszcza gdy choroba dotyczy osób młodych, są tętniaki wrodzone naczyń mózgu, malformacje (zniekształcenia) tętniczo-żylne, zapalenia naczyń i inne. Objawy mogą przypominać wyżej opisane przy okazji zawału mózgu, zwykle jednak istnieją dyskretne symptomy pozwalające na różnicowanie pomiędzy krwotokiem a niedokrwieniem.

Krwotok klasycznie zaczyna się gwałtownie, w ciągu dnia, podczas emocji lub wysiłku silnym bólem głowy z nagłą utratą przytomności. Towarzyszą im wymioty, niekiedy drgawki, przekrwienie twarzy i wysokie ciśnienie krwi. Chory wymaga jak najszybszej pomocy specjalistycznej.

Niekiedy krwotok ogranicza się tylko do móżdżku, czyli niedużej struktury mózgowia, położonej z tyłu u podstawy a odpowiedzialnej głównie za koordynację ruchową. W takich wypadkach pojawia się nagły ból w okolicy potylicy, silne zawroty głowy, wymioty. Chory nie jest w stanie chodzić, często nawet przyjąć pozycji stojącej, ma trudności w mówieniu. Osobom, które mają kontakt z takim chorym, może to niejednokrotnie nasuwać fałszywe przekonanie o stanie upojenia alkoholowego chorego.

Rozpoznanie udarów mózgowych

W przypadkach klasycznych już badanie kliniczne pozwala z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać epizod mózgowy. Ważne jest różnicowanie pomiędzy różnymi typami udaru, gdyż to ma zasadnicze znaczenie dla sposobu leczenia. Służą temu przede wszystkim badania obrazowe mózgu, tj. tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, których podstawowym celem jest odróżnienie udaru krwotocznego od niedokrwiennego. Inne standardowe badania w takich przypadkach to: niektóre badania laboratoryjne, EKG (wykluczenie zaburzeń rytmu serca, zawału serca jako potencjalnych źródeł zatorów obwodowych), echokardiogram (jak wyżej), ultrasonografia dopplerowska (służy do oceny zaburzeń przepływów krwi w naczyniach zewnątrz- i śródczaszkowych), EEG, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (obecnie rzadko konieczne).

Leczenie

Leczenie udarów mózgowych potwierdza w najlepszy sposób starą zasadę medycyny, że „lepiej jest zapobiegać niż leczyć", gdyż w odróżnieniu od znakomitego postępu w dziedzinie diagnostyki udarów w ostatnich latach, leczenie tych zaburzeń jest jeszcze dalekie od zadowalającej skuteczności. Widać to jeszcze lepiej, jeśli porównamy nowoczesne, inwazyjne sposoby leczenia zawału serca i zawału (udaru niedokrwiennego) mózgu. Zrozumiałe, że delikatność, niedostępność i złożoność układu krążenia mózgowego nie pozwalają na zastosowanie jeszcze takich metod jak angioplastyka naczyniowa, by-pass itp. w odniesieniu do rozległych udarów mózgowych. Interwencje neurochirurgiczne ograniczają się w zasadzie do przypadków najcięższych, u chorych w stanie śpiączki i z wysokim ciśnieniem śródczaszkowym, w celu zapobieżenia najbardziej groźnym powikłaniom, ze śmiercią włącznie.

Warto więc w podsumowaniu jeszcze raz podkreślić znaczenie ogólnie znanych metod zapobiegania udarom mózgowym, które zresztą w zasadniczej mierze pokrywają się z tym, co dotyczy i innych tzw. chorób cywilizacyjnych (miażdżyca uogólniona, choroba niedokrwienna serca, otyłość, cukrzyca itd).

Niezwykle ważne są:

• dbałość o regularne leczenie nadciśnienia tętniczego (bez względu na to, czy istnieją objawy kliniczne czy nie),
• właściwe odżywianie oparte na bogatej diecie warzywno-owocowej, z wykluczeniem wysokokalorycznych tłuszczów i cukrów,
• okresowe oznaczanie i ewentualne leczenie wysokiego poziomu cholesterolu we krwi,
• dbanie choćby o minimum aktywności fizycznej, dostosowane do możliwości czasowych, zdrowotnych, wiekowych itp.,
• szukanie fachowej pomocy w celu zwalczania nałogów takich jak nikotynizm czy alkoholizm,
• unikanie filozofii życiowej opartej na „życiu w pośpiechu" i stresie, rezerwując sobie minimum czasu na codzienną medytację w świetle tego, co dla mnie rzeczywiście stanowi o sensie i celu życia, a co jest tylko pożądanym, ale niekoniecznym dodatkiem.