Prof. Dominika Dudek: Depresję poporodową ma co dziesiąta kobieta

Baby blues, depresja poporodowa, trauma po stracie dziecka i samobójstwo w psychozie - na te, i wiele innych tematów, rozmawiamy z prof. Dominiką Dudek, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Paulina Piotrowska: Dramatyczny poród może wywołać depresję u kobiety?

Prof. Dominika Dudek: Zdarza się. Trafia do mnie dużo pacjentek z depresją poporodową. Jednym z czynników ryzyka jest właśnie traumatyczny poród lub wcześniejsze trudne doświadczenia związane z macierzyństwem (np. utrata ciąży, powikłania okołoporodowe, urodzenie martwego dziecka). Konsekwencją może być nie tylko depresja, ale także zespół stresu pourazowego, podobnie jak po przeżyciu jakiejś katastrofy: z koszmarami sennymi, silnym lękiem, nawracaniem emocji towarzyszących traumie. I to wymaga leczenia.

A kobieta, która chce mieć dziecko, ale tak bardzo boi się porodu, że nie decyduje się zajść w ciążę, też powinna się leczyć?

Raczej spotykam się z sytuacją, że kobieta jest w ciąży i ma stany lękowe związane z porodem. Dużo mówi się teraz o tokofobii (lęk przed porodem – red.), która jest uznawana za wskazanie do cięcia cesarskiego. Natomiast w takiej hipotetycznej sytuacji, o której pani mówi, starałabym się zrozumieć szerszy kontekst i odkryć z kobietą źródło jej problemów. Mogą to być na przykład zaburzenia osobowości czy nerwice, ale również jakieś trudności życiowe, interpersonalne albo na przykład nieprzepracowane traumy z przeszłości. Najprawdopodobniej osoba z tego typu obawami kwalifikowałaby się do psychoterapii.

A co z baby bluesem?

Baby blues, czyli smutek poporodowy, dotyczy 60–80 procent kobiet. Trudno nawet mówić, że to jest zaburzenie. Polega na tym, że kilka dni po urodzeniu dziecka kobieta jest smutniejsza, płaczliwa, może być rozdrażniona, zamiast skakać do góry z radości, że ma dzidziusia, to zaczyna sobie myśleć, że teraz jest z dzieckiem uwiązana, że sobie nie poradzi z karmieniem, opieką, macierzyństwem. To jest stan, który wynika z fizjologii ciąży i gwałtownego spadku poziomu hormonów po urodzeniu dziecka, a także z dużej zmiany w życiu kobiety. Pojawia się przecież mały człowiek całkowicie zależny od niej, zmieniający funkcjonowanie całej rodziny. Baby blues mija samoistnie. Najlepszym lekarstwem jest wsparcie bliskich osób. Nie do przecenienie jest również rola doświadczonej położnej, która nauczy młodą matkę podstaw opieki nad noworodkiem i rozmasuje bolące piersi. Nie jest jednak tak, że smutek poporodowy nie wymaga żadnej uwagi. Jeżeli trwa on dłużej niż kilka dni, ma głębsze nasilenie, to wtedy taka kobieta powinna być obserwowana, bo istnieje ryzyko, że rozwinie się u niej depresja poporodowa, która jest już chorobą i wymaga leczenia.

Depresja poporodowa ma ogromny wpływ na kształtowanie się więzi między matką a dzieckiem

To zdarza się często?

Występuje u kilkunastu procent kobiet. Zazwyczaj rozwija się w ciągu kilku tygodni od porodu (najczęściej do 12 tygodni), ale zdarza się również później, nawet do roku od urodzenia dziecka. Charakterystyczna dla tej choroby jest – oprócz przygnębienia, anhedonii (brak odczuwania przyjemności – red.), utraty energii, bezsenności, poczucia bezradności i beznadziejności – nadmierna koncentracja na nieistniejących problemach związanych ze zdrowiem dziecka, lęk, poczucie własnej nieadekwatności w roli matki. Kobieta zamartwia się o swoje dziecko, a równocześnie nie jest w stanie się nim zaopiekować.

Często taki stan jest nierozpoznawany i nieleczony?

Okres poporodowy to nie jest dobry czas dla kobiety na zajmowanie się sobą. Wiele jest takich historii, że męczy się, leży w łóżku i nie ma siły z niego wstać, wiąże się to z ogromnym wstydem przed przyznaniem się do własnej słabości i trwa to przez wiele tygodni, zanim zostanie otoczona odpowiednią opieką. Zawsze mówię studentom medycyny, że o depresji poporodowej powinien mieć wiedzę każdy pediatra. To właśnie u niego najwcześniej zjawi się młoda matka, choćby przy okazji szczepień dziecka. Wtedy pediatra może zauważyć, że jej zachowanie odbiega od normy, że źle się czuje, nie daje sobie rady, jest przygnębiona, smutna. I może zareagować, zaproponować wizytę u specjalisty. Tym samym może nawet uratować jej życie.

Depresja to przygnębienie i smutek. Co jeszcze?

Depresja to ciężka choroba całego organizmu. Objawy osiowe obejmują smutek, brak odczuwania przyjemności i utratę zainteresowań, utratę energii i męczliwość, do tego dochodzi wiele innych objawów dotyczących sfery myślenia, zachowania i cielesności (jak poczucie winy, niska samoocena, zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi, pobudzenie lub spowolnienie psychomotoryczne, bezsenność lub nadmierna senność, utrata apetytu lub nadmierny apetyt, spadek libido, myśli i zachowania samobójcze, różnorodne dolegliwości somatyczne). Depresja poporodowa ma ogromny wpływ na kształtowanie się więzi między matką a dzieckiem. Są badania pokazujące, że dzieci, których matki miały depresję, w wieku przedszkolnym i szkolnym na przykład gorzej funkcjonują w grupie rówieśniczej. Depresja poporodowa może mieć duże konsekwencje dla całej rodziny, również dla relacji małżeńskich. Nie mówiąc o tym, że depresja poporodowa, tak jak każda depresja, wiąże się z myślami samobójczymi. W rzadkich na szczęście przypadkach bardzo głębokich zaburzeń, najczęściej z objawami psychotycznymi, zdarzają się tragedie samobójstwa rozszerzonego. Kobieta mająca urojenia depresyjne jest przekonana, że samo zło i cierpnie czeka nie tylko ją, ale również jej dziecko i jednym wyjściem jest odejście z tego świata. Konsekwencją takiego myślenia jest samobójstwo i zabranie ze sobą ukochanej istoty.

To chyba najbardziej skrajna reakcja na narodziny dziecka…

Tak, takim najcięższym stanem jest psychoza poporodowa. Rozwija się szybko, zazwyczaj w ciągu kilku pierwszych dni od porodu, i przebiega z bardzo silnymi przeżyciami omamowymi, urojeniami dotyczącymi dziecka. Kobiecie wydaje się, że jej dziecko zostało podmienione, jest naznaczone w szczególny sposób, jest mesjaszem albo diabłem, że jest ciężko chore. Kobieta czuje ogromny lęk, jej zachowanie jest całkowicie zdezorganizowane. Faktycznie wtedy może zdarzyć się taka tragedia jak samobójstwa rozszerzone, na szczęście jest to bardzo rzadkie. Psychozę poporodową dość łatwo można rozpoznać i podjąć odpowiednie leczenie, które najczęściej szybko przynosi poprawę i ustąpienie objawów.

Zdarza się też, że kobieta w psychozie zabija tylko dziecko?

Dla mnie jako kobiety i matki trudno jest sobie wyobrazić większą tragedię niż strata dziecka. Może być i tak, że po próbie samobójczej udaje się odratować matkę, ale dla noworodka już jest za późno. Taka kobieta dopiero po wyjściu z psychozy musi skonfrontować się z tym, co się stało. Ja sobie nie wyobrażam większego cierpienia. Mamy w opiece pacjentkę, która lata temu wyrzuciła swoje dziecko przez okno, sama też chciała wyskoczyć, jednak została powstrzymana. Od tego czasu choruje i miewa głębokie epizody depresyjne i psychotyczne, co jakiś czas musi być też hospitalizowana. Właściwie nigdy nie wróciła już do normalnego funkcjonowania.

A jest to w ogóle możliwe?

Można wyzdrowieć z epizodu choroby. Natomiast o takiej traumie się nigdy nie zapomni. Powrót do normalnego funkcjonowania to nie tylko wyleczenie aktualnych objawów choroby, później jest jeszcze długotrwała psychoterapia, przepracowanie żałoby, swojego poczucia winy. To dotyka całej rodziny i to, jak kobiecie uda się z tym poradzić, zależy od całego jej środowiska. Jakie będzie zrozumienie, czy rodzina będzie w stanie wybaczyć i oddzielić zachowanie w ciężkiej chorobie od osobowości i woli pacjentki (nawiasem mówiąc, zgodnie z Kodeksem Karnym w sytuacji czynu zabronionego popełnionego w psychozie jest orzekana niepoczytalność, czyli zgodnie z literą prawa osoba nie popełnia przestępstwa). To wymaga pracy psychoterapeutycznej nie tylko z kobietą, ale także z jej bliskimi. 

Takie sytuacje zdarzają się niezwykle rzadko, jednak wtedy pojawiają się na pierwszych stronach gazet i przez to tworzy się w świadomości społecznej obraz, że pacjentka chora psychicznie może kogoś zabić, być agresywna. A nie można wiązać depresji czy psychozy poporodowej z zabijaniem dzieci! Depresję poporodową ma co dziesiąta kobieta. Pamiętajmy, że choroba jest uleczalna. Kobiety zdrowieją i potem zupełnie normalnie i prawidłowo funkcjonują jako matki. Nie chcę, żeby w odbiorze społecznym pojawiało się skojarzenie, że chory psychicznie jest niebezpieczny. To nieprawda. Taka opinia jest bardzo krzywdząca dla naszych pacjentów i my, psychiatrzy reprezentowani przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, bardzo z tym walczymy. Osoby cierpiące na choroby psychiczne nie popełniają przestępstw częściej niż zdrowi. Analizy przeprowadzane wśród sprawców morderstwa wykazały, że u zaledwie jednego procenta można było orzec niepoczytalność. Czyli 99 procent morderców to są zdrowi przestępcy, a nie chorzy psychicznie. Znacznie częstsza niż próba zabicia dziecka jest próba samobójcza. Kobieta uważa się za złą matkę, ma poczucie winy, cierpi, nie widzi wyjścia ze swojej sytuacji. Wtedy dokonuje aktu samobójczego.

Mamy w opiece pacjentkę, która lata temu wyrzuciła swoje dziecko przez okno, sama też chciała wyskoczyć, jednak została powstrzymana

Jeśli kobieta miała depresję po pierwszym porodzie, to powtórzy się ona po kolejnych?

Kolejna ciąża może, ale nie musi być związana z kolejnym epizodem depresyjnym. Jest za to większe ryzyko, że w przyszłości taka kobiet będzie miała jakieś zaburzenia psychiczne, najczęściej chorobę afektywną dwubiegunową.

Czyli?

Choroba afektywna dwubiegunowa to taka, w której w ciągu życia pacjenta pojawiają się epizody depresyjne i epizody maniakalne albo hipomaniakalne. To tak zwany przeciwny biegun. Przejawia się nadmierną aktywnością, euforycznym nastrojem, milionem pomysłów na minutę, przyspieszonym tokiem myślenia, pobudzeniem psychomotorycznym. Człowiek nie potrzebuje snu, podejmuje mnóstwo aktywności, często chaotycznych. Wydaje bez sensu pieniądze, zaciąga długi, ma pomysły na zakładanie firm, które i tak nie wypalą. Podejmuje przypadkowe znajomości, traci dystans. Taki stan to właśnie przeciwny biegun w stosunku do depresji. W ciągu życia pacjenta scenariusz występowania faz depresyjnych i maniakalnych może być bardzo różny. Najczęściej dominują jednak fazy depresyjne.

Choroby psychiczne są dziedziczne?

Bardzo często pacjenci o to pytają. Odpowiedź nie jest prosta, bo i tak, i nie. Choroby psychiczne mają uwarunkowania wielogenowe. Można dziedziczyć pewną zwiększoną podatność na nie, ale nie samą chorobę. Jeśli schizofrenia występuje w populacji u jednego procenta, to gdy nasz krewny pierwszego stopnia jest chory, ryzyko, że i my zachorujemy, zwiększa się do kilkunastu procent. 

Ta podatność, o której mówię, to nie tylko geny. Jeśli matka ma epizod chorobowy w trakcie ciąży, to może źle współpracować, palić, pić alkohol. Wszystko to ma wpływ na rozwój i późniejsze życie dziecka. To, w jakim domu wychowuje się dziecko, również ma wpływ na to, jakim będzie człowiekiem. A jeśli matka ma nawroty choroby, próby samobójcze, wymaga hospitalizacji, jest wycofana, nie ma siły, żeby wstać z łóżka, nie myje się, nie dba o siebie, nie mówiąc już o jakiejkolwiek zabawie z dzieckiem, to wszystko zostaje w pamięci takiego malucha.
Nieraz pacjentki płaczą, że tak bardzo chciałyby zająć się domem, ale nie są w stanie. Mają z tego powodu poczucie winy. Dziecko jednak tego nie rozumie, a dorastanie w takim domu może zwiększać ryzyko problemów emocjonalnych czy zaburzeń psychicznych w przyszłości.

Psychiatria jest nauką medyczną, to nie są żadne „czary mary”, tylko część medycyny

Śmierć dziecka w wyniku choroby czy wypadku też może wyzwolić chorobę psychiczną. Można się po takim dramacie podnieść?

Osoby, które przeżyły taką tragedię, rzadko zwracają się o pomoc psychologiczną, choć powinny ją otrzymać, przepracować żałobę. To, czy człowiek wróci do normalnego funkcjonowania, zależy od jego zasobów. Tego, jaką miał osobowość przed traumą, czy miał problemy emocjonalne, w jakim środowisku żyje i jakie dostaje wsparcie, na jakim etapie życia nastąpiła ta tragedia. Wiele zależy też od tego, w jakich okolicznościach dziecko umarło, czy w wyniku nagłego wydarzenia, czy było to rezultatem ciężkiej choroby. Nie da się odpowiedzieć w sposób jednoznaczny, czy z takiej traumy można się podnieść. Pamiętam taką dramatyczną rozmowę z rodzicami, którzy jednego dnia stracili swoje dzieci. To było dwoje nastolatków, jechali samochodem i wjechali pod tira, zginęli na miejscu. Rodzice nagle stracili wszystkie swoje dzieci. Przyszli do mnie w ogromnym kryzysie, a jedyne, co ja mogłam dla nich zrobić, to wysłuchać ich, być przy nich. Nigdy nie zapomnę tej rozmowy. Z tego co wiem, stworzyli fundację, która pomaga ofiarom wypadków.

Co widzi psychiatra, patrząc na człowieka?

To, co każdy inny uważny i empatyczny obserwator. Psychiatra w sytuacji towarzyskiej ani nie diagnozuje zaburzeń psychicznych, ani nie wchodzi nikomu do duszy. Natomiast w pracy klinicznej psychiatra musi mieć większą uważność na kontekst, otoczenie pacjenta, jego sytuację rodzinną, społeczną, zawodową. To jest fascynujące i w dużym stopniu odróżnia psychiatrię od medycyny somatycznej. Gdy pacjent ma zapalenie wyrostka robaczkowego, to chirurg wykonuje odpowiedni zabieg operacyjny. Rana się zagoi i na tym leczenie się kończy. W psychiatrii natomiast wiele zależy nie tylko od podanych leków czy zastosowanej terapii, potrzebne jest także szersze spojrzenie na człowieka. Musimy jednak pamiętać, że psychiatria jest nauką medyczną, to nie są żadne „czary mary”, tylko część medycyny. Coraz więcej wiemy o biologicznym podłożu zaburzeń psychicznych i je leczymy.

W przyszłym roku ukaże się pani nowa książka popularyzująca psychiatrię. O czym będzie?

To będzie rozmowa przeprowadzona i zredagowana przez fantastyczną Marysię Mazurek. Dotyczy ważnych spraw ludzkich: miłości, religii. Będzie o kobietach i mężczyznach, o lęku, o smutku, o złu, o cudach, o starości, o kreatywności. To będzie po prostu książka o człowieku z punktu widzenia psychiatry.

Prof. Dominika Dudek jest kierownikiem Katedry Psychiatrii UJ CM, a od 2014 r. jest redaktorem naczelnym „Psychiatria Polska”. W przeciągu swojej kariery opublikowała ponad kilkaset prac naukowych poświęconych tematyce psychiatrii, a zwłaszcza zaburzeniom depresyjnym oraz chorobie afektywnej dwubiegunowej. Jest współautorem i redaktorem monografii i książek, m.in.: „Psychiatria na obcasach”, „Ból i depresja”, „Psychiatria pod krawatem”.