Raport MAK: złe warunki i presja na załogę

Raport MAK: złe warunki i presja na załogę
Przewodnicząca MAK Tatiana Anodina (fot. EPA/SERGEI CHIRIKOV)
PAP / psd

Obecność w kabinie dyrektora protokołu dyplomatycznego MSZ Mariusza Kazany i dowódcy Sił Powietrznych gen. Andrzeja Błasika oraz przewidywana negatywna reakcja prezydenta Lecha Kaczyńskiego stanowiła presję na załogę Tu-154M, by lądować w Smoleńsku - powiedziała szefowa MAK Tatiana Anodina.

Anodina prezentuje na specjalnej konferencji prasowej ostateczne ustalenia prac Komisji Technicznej MAK. "Musimy być otwarci i opublikować prawdę - nawet najbardziej gorzką" - zaznaczyła.

MAK: stwierdzono alkohol we krwi gen. Błasika

We krwi Dowódcy Sił Powietrznych gen. Andrzeja Błasika stwierdzono obecność alkoholu - ujawniła w środę w Moskwie szefowa MAK Tatiana Anodina, prezentując ostateczny raport MAK. Błasik był w kokpicie samolotu, co według MAK stanowiło pośrednią presję na załogę.

DEON.PL POLECA

W krwi członków załogi polskiego Tu-154M nie stwierdzono alkoholu - poinformował szef komisji technicznej MAK Aleksiej Morozow.

Wśród bezpośrednich przyczyn katastrofy MAK wymienił w raporcie: nieodejście przez załogę od lądowania w Smoleńsku mimo złych warunków, nieuwzględnienie komunikatów TAWS (który ostrzega, gdy maszyna zejdzie poniżej minimalnych wysokości) i zejście poniżej minimów, podejście do lądowania mimo braku zgody z wieży kontrolnej, a także pośrednia presja na załogę.

Według Anodiny można mówić o takiej presji, bo wynika to m.in. z obecności w kokpicie gen. Błasika i szefa protokołu dyplomatycznego MSZ Mariusza Kazany, który informował załogę o decyzjach prezydenta Lecha Kaczyńskiego.

 

Wnioski MAK dotyczące przyczyn katastrofy samolotu prezydenckiego pod Smoleńskiem 10.04.2010:

  • To był lot międzynarodowy , którego dowódca podejmuje samodzielnie decyzję o lądowaniu bądz opuszczeniu lotniska
  • Załoga podjęła próbę lądowania mimo warunków meteo poniżej minimalnych
  • Polska załoga wielokrotnie dostawała informacje, że warunki na lotnisku nie odpowiadają minimum potrzebnemu do lądowania
  • Samolot Tu-154M przed wylotem z Warszawy funkcjonował dobrze
  • Nie było pozwolenia na lądowanie załogi w Smoleńsku
  • W organizacji lotu były istotne braki dotyczące przygotowania załogi i wyboru dodatkowych lotnisk

MAK: nie będziemy już zmieniać raportu

Nie będziemy się poddawać jakiejkolwiek presji i naciskom, by zmienić fakty i dane w raporcie - powiedziała w środę szefowa MAK Tatiana Anodin.

Anodina odpowiedziała w ten sposób na pytanie dziennikarzy, czy MAK jest gotowy na jakieś dodatkowe zmiany, bądź przeredagowanie zaprezentowanego raportu. Szefowa Komitetu zaznaczyła, iż sprawy publikacji raportu reguluje konwencja chicagowska.

Anodina zapewniła jednocześnie, że komisja techniczna i eksperci, którzy przygotowali raport, są gotowi w kręgach profesjonalnych przedstawić wyjaśnienia i dowody, na których opierała się praca przy przygotowaniu raportu.

Morozow: co najmniej dwie osoby były w kabinie Tu-154M

Co najmniej dwie osoby nie będące członkami załogi Tu-154M były w kabinie podczas manweru lądowania samolotu - poinformował szef komisji technicznej MAK Aleksiej Morozow.

Według Morozowa, jedną z nich był dowódca sił powietrznych gen. Andrzej Błasik; nie podał nazwiska drugiej osoby.

Morozow dodał, że zgodnie z ekspertyzą psychologiczną obecność Błasika wywarła "ogromną presję na członków załogi i spowodowała, że podjęła ona dalszą próbę (lądowania - PAP), poniżej wysokości decyzji, bez nawiązania kontaktu wzrokowego z ziemią".

MAK: na czarnych skrzynkach Tu-154M nie ma zapisu poleceń prezydenta

Na nagraniach czarnych skrzynek polskiego Tu-154M nie ma zapisu poleceń prezydenta Lecha Kaczyńskiego. Wniosek o presji psychicznej, pod którą była załoga, został wysnuty na podstawie jej rozmów - mówili w środę przedstawiciele rosyjskiej komisji MAK.

Odpowiadali w ten sposób na pytania dziennikarzy, czy są jakieś dowody świadczące o tym, że pilotom wydane zostało polecenie lądowania i że była wywarta na nich presja psychiczna.

"Wniosek o presji wywieranej na pilotów wysnuty został przez grupę polsko-rosyjskich ekspertów, psychologów, na podstawie nagrań rozmów załogi" - mówił szef komisji technicznej Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego MAK Aleksiej Morozow. Dodał, że spowodowana była ona już samą obecnością na pokładzie prezydenta Lecha Kaczyńskiego, wysokich polskich urzędników i okolicznościami, celem lotu.

Przewodnicząca komisji Tatiana Anodina dodała, że nie ma natomiast nagrań samych poleceń prezydenta.

Polska załoga otrzymywała wielokrotnie informacje, że warunki na lotnisku w Smoleńsku nie osiągają minimum potrzebnego, by można było lądować. Mimo to nie zdecydowała się na skorzystanie z lotniska zapasowego - wynika z raportu końcowego MAK.

Jak podkreśliła przedstawiająca raport przewodnicząca Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego MAK Tatiana Anodina, załoga Tu-154M dostawała informacje o bardzo złych warunkach na lotnisku m.in. od strony białoruskiej, z samego lotniska i od załogi polskiego Jaka, która wcześniej wylądowała na lotnisku w Smoleńsku.

"Mimo to nie podjęła decyzji o odejściu na lotnisko zapasowe. Ten fakt był początkiem powstania szczególnej sytuacji lotniczej. Załoga przy podejściu do lądowania opierała się wyłącznie o swoje narzędzia, podjęła próbę lądowania bez względu na bardzo złe warunki lotnicze, poniżej minimum potrzebnego do lądowania" - podkreśliła Anodina.

Załoga Tu-154M samodzielnie podjęła decyzję o lądowaniu

Szef komisji technicznej MAK Aleksiej Morozow powiedział w środę, że załoga polskiego Tu-154M samodzielnie podjęła decyzję o lądowaniu pod Smoleńskiem, na co wieża się zgodziła.

Wcześniej szefowa MAK Tatiana Anodina oświadczyła, że wieża w Smoleńsku nie wyrażała zgody na lądowanie tam polskiego samolotu.

Według Anodiny wieża kontroli lotów w Smoleńsku podawała polskiej załodze dane meteorologiczne, z których wynikało, że lądowanie tam jest niemożliwe - m.in. widoczność wynosiła 100 metrów, podczas gdy minimalna dopuszczalna to 1000 m. Wskazywano też na rozmowę załogi z wieżą, w trakcie której wymieniano informacje o wyznaczonych lotniskach zapasowych - w Witebsku i Mińsku.

Morozow, przedstawiając multimedialną rekonstrukcję przebiegu krytycznej fazy lotu z 10 kwietnia, przekazał, że dowódca załogi - po uzyskaniu tych informacji i rozmowie radiowej z załogą polskiego samolotu Jak-40, który wcześniej wylądował w Smoleńsku - "na podstawie ogólnych zasad prawnych obowiązujących w Polsce i w Rosji - samodzielnie zdecydował o podjęciu próby lądowania, na co zgodziła się wieża". "Ustalono, że załoga będzie posługiwać się własnym sprzętem i danymi" - dodał Morozow.

Morozow podkreślił, że zgodnie z zasadami w wypadku pogorszenia się warunków meteo kontroler "informuje, że lądowanie jest niemożliwe". "On może zezwolić na lądowanie, ale to oznacza tylko tyle, że pas jest wolny - a nie, że są odpowiednie warunki do lądowania" - zaznaczył.

Załoga zademonstrowała niewystarczające przygotowanie włączając automat ciągu przy próbie lądowania na lotnisku, które nie miało systemu ILS - powiedział Aleksiej Morozow.

Morozow mówił o momencie, gdy dowódca podjął decyzję o próbie lądowania, a załoga włączyła automat ciągu, który miał pozwolić na ewentualne przerwanie lądowania i odejście wyżej. ILS to system naprowadzający samoloty do lądowania według wskazań przyrządów.

"Podejmując tę decyzję załoga zademonstrowała niewystarczający poziom przygotowania, ponieważ Tu-154M oczywiście przygotowuje automatyczny reżim odejścia na drugą próbę lądowania w oparciu o system ILS. Natomiast w trakcie lądowania na lotnisku Smoleńsk-Siewiernyj brakowało tegoż systemu" - tłumaczył Morozow.

Gdyby nie brzoza, samolot i tak zderzyłby się z ziemią

Nawet gdyby załodze samolotu udało się uniknąć zderzenia z brzozą w jarze, przed pasem startowym w Smoleńsku, chwilę później maszyna i tak spadłaby na ziemię - ocenił szef komisji technicznej MAK Aleksiej Morozow

W opinii Morozowa, załoga "w ostatniej chwili" próbowała wykonać manewr zmierzający do uniknięcia zderzenia z brzozą.

Zarazem Morozow - oceniając, czy reakcja wieży kontrolnej w Smoleńsku na rozwój wydarzeń nie była zbyt miękka - podkreślił, że "podejście było dozwolone do wysokości 100 metrów. Dalej kontroler nie otrzymał żadnych informacji od załogi i nie wydawał jej żadnych poleceń".

To był lot międzynarodowy, którego dowódca podejmuje samodzielną decyzję o lądowaniu bądź opuszczeniu lotniska

Mówiąc o statusie lotu z 10 kwietnia 2010 r., Anodina powiedziała, że rejs ten był "jednorazowym lotem dotyczącym międzynarodowego transportu osób".

"Zgodnie z przepisami rosyjskimi i normami międzynarodowymi, dowódcy tych załóg podejmują samodzielne decyzje o lądowaniu bądź opuszczeniu lotniska, biorąc na siebie wszelką odpowiedzialność za podjętą decyzję" - dodała. Podkreśliła, że analogiczne przepisy obowiązują także w Polsce.

Według Anodiny, bezprecedensowy był fakt przekazania Polsce czarnych skrzynek Tu-154M.

W organizacji lotu braki dotyczące przygotowania załogi

W organizacji lotu samolotu Tu-154M były istotne braki dotyczące przygotowania i ukształtowania załogi oraz wyboru dodatkowych lotnisk - poinformowała w środę w Moskwie szefowa MAK Tatiana Anodina.

Anodina dodała podczas konferencji, na której zaprezentowano ustalenia Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego, iż wylot samolotu odbył się bez posiadania przez załogę informacji o faktycznej pogodzie na lotnisku w Smoleńsku oraz bez zaktualizowanej informacji nawigacyjnej.

MAK poinformował także, że według jego ustaleń, samolot przed wylotem z Polski i podczas lotu do Smoleńska był sprawny. Jak mówiła Anodina, przed zderzeniem z ziemią i uderzeniem w inne przeszkody nie było żadnych wybuchów - silniki i inne systemy działały prawidłowo.

MAK zaprezentował animację z lotu Tu-154

Podczas konferencji prasowej MAK, na której prezentowano raport końcowy dotyczący okoliczności katastrofy smoleńskiej, przedstawiono też animację ukazującą przelot i podejście do lądowania Tu-154.

Szef komisji technicznej MAK Aleksiej Morozow opisując animację mówił m.in., że pokazuje ona, iż warunki atmosferyczne były tak trudne, że gdy samolot nadlatywał nad lotnisko "nie było widać ziemi".

Na nagraniu słychać też rozmowę pomiędzy załogą polskiego samolotu a wieżą lotniska w Smoleńsku i kontrolera informującego o warunkach na lotnisku.

Jak powiedział Morozow znajomość języka rosyjskiego przez dowódcę polskiej załogi "była satysfakcjonująca".

Morozow: MAK uwzględnił 20-25 proc. polskich uwag

Międzynarodowy Komitet Lotniczy (MAK) uwzględnił ok. 20-25 proc. polskich uwag do projektu raportu nt. katastrofy smoleńskiej, były to uwagi techniczne - poinformował szef komisji technicznej MAK Aleksiej Morozow na konferencji poświęconej ostatecznej wersji tego dokumentu.

"Jest to ok. 20-25 procent" - powiedział Morozow, pytany podczas środowej konferencji w Moskwie, ile polskich uwag zostało uwzględnionych w końcowym raporcie MAK. Wyjaśniał, że chodzi o uwagi odnoszące się do technicznych aspektów.

Wcześniej tłumaczył, że polskie uwagi dotyczyły zarówno technicznych aspektów śledztwa, jak i kwestii odpowiedzialności za katastrofę, czym MAK się nie zajmuje. Jak tłumaczył, w polskich uwagach technicznych chodziło o wyjaśnienie i doprecyzowanie "dotyczące tych albo innych aspektów".

MAK: wprowadzić zakaz przebywania postronnych osób w kabinie

Międzynarodowy Komitet Lotniczy (MAK) postuluje, by wprowadzić zakaz przebywania osób postronnych w kabinie pilotów - powiedziała szefowa MAK Tatiana Anodina.

Jak powiedziała Anodina, chodzi o "wprowadzenie na poziomie ustawodawstwa narodowego zakazu znajdowania się w kabinie pilotów osób niebiorących bezpośrednio udziału w locie".

Według Międzynarodowego Komitetu Lotniczego (MAK) należy też wprowadzić normy, które uregulują, że wszelki transport osób niezależnie od rodzaju lotnictwa "można dokonywać tylko w oparciu o standardy konwencji chicagowskiej, w tym także w zakresie ubezpieczenia pasażerów, załogi oraz odpowiedzialności".

Anodina podkreśliła też, że przesądzanie o odpowiedzialności konkretnych osób nie leży w kompetencji MAK.

Bezprecedensowa liczba polskich ekspertów badała katastrofę

Anodina poinformowała, że śledztwo przeprowadzono - w oparciu o decyzję polskiego i rosyjskiego rządu - na podstawie Konwencji Chicagowskiej. Jej zdaniem to jedyny dokument państwowy określający zakres prowadzenia śledztwa, odpowiedzialności państw i zasad publikacji raportu oraz uzasadnienia.

"MAK zbadał już 519 wypadków lotniczych. W badaniu tej katastrofy otrzymaliśmy pomoc Polski, USA, krajów europejskich i Wspólnoty Niepodległych Państw" - mówiła Anodina. Według niej, polskich ekspertów - w bezprecedensowej liczbie 24 osób oraz akredytowanego przy MAK płk. Edmunda Klicha z doradcami "niezwłocznie dopuszczono do prac".

Komisja uważa, że: bezpośrednią przyczyną katastrofy było niepodjęcie w porę przez załogę decyzji o odejściu na lotnisko zapasowe mimo przekazania jej niejednokrotnie i we właściwym czasie informacji o faktycznych warunkach meteorologicznych na lotnisku Smoleńsk-Siewiernyj, które były znacznie gorsze od minimów określonych dla tego portu lotniczego; zejście bez dostrzeżenia naziemnych punktów orientacyjnych do wysokości znacznie niższej od określonej przez kierownika lotów minimalnej wysokości odejścia na drugi krąg (100 metrów) w celu przejścia na lot wizualny, a także brak należytej reakcji i wymaganych działań przy niejednokrotnym włączaniu się systemu ostrzegania przed przeszkodami TAWS, co doprowadziło do zderzenia samolotu z przeszkodami i ziemią podczas kierowanego lotu, jego zniszczenia, śmierci załogi i pasażerów.

Według wniosków ekspertów z dziedziny lotnictwa i psychologów lotniczych, obecność dowódcy Sił Powietrznych Rzeczypospolitej Polskiej w kabinie pilotów aż do momentu zderzenia z ziemią wywarła psychologiczną presję przy podejmowaniu przez kapitana statku powietrznego decyzji o kontynuowaniu zniżania w warunkach nieuzasadnionego ryzyka z dominującym celem wykonania lądowania "za wszelką cenę".

Czynnikami sprzyjającymi były: - długotrwale omawianie przez załogę z szefem protokołu i załogą polskiego samolotu Jak-40 informacji o faktycznej pogodzie gorszej od określonego minimum oraz niemożliwości, według słów załogi Jak-40, wykonania lądowania na lotnisku docelowym, co spotęgowało napięcie emocjonalne u załogi i doprowadziło do powstania u kapitana statku powietrznego stanu psychologicznego konfliktu motywów: z jednej strony, rozumiał on, że lądowanie w zaistniałych warunkach nie jest bezpieczne, z drugiej strony, istniała silna motywacja, by przeprowadzić lądowanie właśnie na lotnisku docelowym. W razie odejścia na zapasowe lotnisko kapitan statku powietrznego oczekiwał negatywnej reakcji Głównego Pasażera;

- niezadowalająca współpraca w załodze i kierowanie zasobami ze strony kapitana statku powietrznego;

- znaczna przerwa w lotach w trudnych warunkach meteorologicznych u kapitana statku powietrznego(odpowiadających widoczności 60x800), a także jego małe doświadczenie w schodzeniu do lądowania przy niedokładnych systemach;

- przedwczesne przejście nawigatora załogi na odczyt wysokości radiowysokościomierza w warunkach intensywnie zmieniającego się rzeźby terenu;

- wykonywanie lotu z włączonym autopilotem i automatycznym regulatorem ciągu do wysokości znacznie niższych od wysokości podjęcia decyzji, co nie jest przewidziane przez Instrukcję Eksploatacji Samolotu;

- zbyt późne rozpoczęcie wchodzenia na ścieżkę schodzenia do lądowania i, w rezultacie, zwiększona prędkość opadania, utrzymywana przez załogę.

Systemowymi przyczynami katastrofy samolotu Tu-154M o numerze pokładowym 1001 Rzeczpospolitej Polskiej były istotne niedociągnięcia w organizacji pracy na pokładzie, przygotowaniu członków załogi i zabezpieczeniu tego wyjątkowo ważnego lotu w specjalnym pułku lotniczym.

Tworzymy DEON.pl dla Ciebie
Tu możesz nas wesprzeć.

Skomentuj artykuł

Raport MAK: złe warunki i presja na załogę
Wystąpił problem podczas pobierania komentarzy.
Nikt jeszcze nie skomentował tego wpisu.