Choroba psychiczna - niewidzialne piętno

Choroba psychiczna jest dla człowieka bardzo trudnym doświadczeniem. Można powiedzieć, że osoba chora żyje - z perspektywy człowieka zdrowego - w innym świecie. Czym tak naprawdę jest choroba psychiczna i dlaczego tak trudno ją leczyć? Z Bogdanem de Barbaro, psychiatrą, psychoterapeutą i superwizorem psychoterapii, rozmawia Leszek Gęsiak SJ.

Zacznę od uzupełnienia czy uszczegółowienia Ojca pytania, mianowicie: nie generalizowałbym do tego stopnia, by twierdzić, że ktoś chory psychicznie żyje w zupełnie innym świecie, bo on nierzadko bardzo dobrze kontaktuje się z resztą świata. Tak zwane testowanie realności może w olbrzymiej większości obszarów pozostać zachowane. Choroba psychiczna, owszem, czasami dotyczy całości psychiki danej osoby do tego stopnia, że trudno jej o kontakt, ale praktycznie rzecz biorąc, bywa tak, że w chorobie psychicznej ktoś może mieć dyskretne urojenia czy dyskretne objawy omamowe. Z definicji będziemy o kimś takim mówić, że jest chory psychicznie czy że cierpi na chorobę psychiczną, ale jego funkcjonowanie społeczne, rodzinne, w życiu codziennym może być nieomal identyczne jak tak zwanych zdrowych.

Chciałbym tutaj osłabić powszechne wyobrażenie, że chory psychicznie to szaleniec, który biega z siekierą i zaraz komuś krzywdę zrobi. Wiem, że takie wyobrażenie pokutuje w społeczeństwie i ma ono wiele negatywnych konsekwencji, jak choćby to, że tak zwani zdrowi dystansują się od chorych z obawy przed nimi, co w efekcie przynosi stygmatyzację, czyli rodzaj piętna nakładanego na tych, o których się wie czy o których się mówi, że chorują. Jest to przykre, negatywne zjawisko dla osoby chorej - nierzadko bardziej bolesne i bardziej brzemienne w negatywne skutki niż sama choroba.

Powracając zatem do Ojca pytania, powiedziałbym najogólniej i w uproszczeniu, że choroba psychiczna to sytuacja, kiedy u danej osoby zachodzi fałszywy odbiór czy przeżywanie świata realnego, to znaczy: dochodzi do zaburzeń w zakresie spostrzegania realności i ma to swój wyraz zarówno w sposobie myślenia i odczuwania, jak i zachowania danej osoby.

Czyli nie jest tak, że dla chorego cały otaczający go świat zachowuje się niejako dziwnie; to tylko nam zdrowym wydaje się, że ci ludzie zachowują się dziwnie wobec nas?

Pytanie Ojca jest ważne, podkreśla mianowicie, że to w gruncie rzeczy wybór perspektywy. Oczywiście, my - tak zwana zdrowa większość - w jakimś sensie narzucamy, co jest obiektywnie “prawdziwe”, co jest należyte, co jest dobre, ale dla psychiatry czy psychoterapeuty rzeczą zupełnie fundamentalną jest branie pod uwagę tego drugiego, wewnętrznego doświadczenia osoby chorej. Jest punktem wyjścia do próby nie tylko zrozumienia tej osoby, ale udzielenia jej pomocy. Dopiero “wchodząc w buty” takiego człowieka, wczuwając się w jego świat, jesteśmy w stanie odczuć, jak ciężko jest być chorym, jakie to często bolesne doświadczenie. Nie tylko z uwagi na wykluczenie - dźwiganie brzemienia takiego osobistego doświadczenia (czy to będą urojenia czy omamy) to w olbrzymiej większości przypadków przeżycie bardzo przykre. Człowiek taki nierzadko czuje się prześladowany, zagubiony. To także stany, kiedy myślenie - niegdyś sprawne - ulega jakiejś chaotycznej destrukcji. Na to też warto zwrócić uwagę: że ten świat jest nie tylko inny, ale bardzo często bolesny.

Myślę, że choroba psychiczna w pewnym sensie może dotknąć każdego, że istnieje gdzieś bardzo delikatna granica między jakimś trudnym momentem życia, którego każdy może doświadczyć, a początkiem choroby psychicznej. Jak można poznać, że dana sytuacja jest już chorobą psychiczną, a nie momentem słabości ludzkiej, wywołanym jakąś trudną sytuacją?

To jest rzeczywiście ważna kwestia, dlatego że po pierwsze dzisiaj psychiatrzy na ogół przyjmują, że nie ma tak jednoznacznie sztywnej i prostej do wyznaczenia granicy między normą a patologią. Najlepszym dowodem są następujące co kilka lat zmiany tzw. klasyfikacji międzynarodowej chorób. Przyglądając się dokonanym zmianom, można stwierdzić, że ktoś, kogo niegdyś uznano by za chorego, dzisiaj już niekoniecznie zostałby za takiego uznany. Co więcej, to samo doświadczenie wewnętrzne w pewnych przypadkach może być uznane za zdrowe, w innych zaś - za wyraz patologii. Innymi słowy musi zostać uwzględniony kontekst. Do pełnego rozpoznania nie wystarczy jeden objaw.

Bardzo ważne jest to, że rzeczywiście możemy pomóc osobom, które tej pomocy chcą (pomińmy na razie pewien ważny, ale na pewno nie dominujący margines osób, które - choć chore, choć ich choroba się pogłębia - pomocy sobie nie życzą). Tam, gdzie pomoc jest możliwa i mile widziana, punkt wyjścia stanowi świadomość cierpienia psychicznego; używając żargonu powiemy: świadomość pewnej dysfunkcji. Osoba, która zapadła na przykład na zespół urojeniowo-lękowy, nie zgłosi się do psychiatry ze słowami: Panie doktorze, mam urojenia prześladowcze, ale może się doń zgłosić, mówiąc: Panie doktorze, czuję się fatalnie, bo mam poczucie, że wszyscy mi zagrażają; boję się, nie mogę spać. Czy mógłby mi Pan pomóc? Inaczej będzie definiowany punkt wyjścia i wtedy wszystko zależy od psychiatry - czy będzie umiał zwrócić się do tej części osoby cierpiącej, która prosi o pomoc, a więc czy będzie potrafił tak się zachować, tak się wypowiedzieć czy tak przeżywać sytuację, że osoba chorująca wyrazi gotowość obdarzenia go kredytem zaufania.

Tu widać ogromne znaczenie pierwszego kontaktu. Jeżeli zostanie on nawiązany, wówczas znacznie łatwiej będzie - za kilka czy kilkanaście dni, czasem za parę tygodni - porozumieć się w sprawie tego, co w danej osobie jest doświadczeniem patologicznym, a co nie.

Odpowiedź podzieliłbym na dwie części. Z jednej strony cały ten kulturowy stres i napięcia, cały ten konsumeryzm, “wyścig szczurów”, to wszystko, co określamy mianem kryzysu XXI wieku, niewątpliwie wywiera duży wpływ na ludzi o wysokich aspiracjach, a którzy jednak nie radzą sobie z ich realizacją. Wielu z nich trafia do gabinetów lekarskich, czy to psychiatrycznych czy psychosomatycznych, czy wręcz do internistów. Później się okazuje, że ich dolegliwości mają podłoże emocjonalne - a nie jest to wcale od początku czytelne czy oczywiste. Takich ludzi bezsprzecznie przybywa.

Jeśli natomiast chodzi o zaburzenia psychiczne, określane przez psychiatrów mianem schizofrenii, to na tym polu nie obserwujemy nadmiernego wzrostu. Znacznie częściej mamy do czynienia z przypadkami depresji czy zaburzeń emocjonalnych. W wymiarze uniwersalnym ważne jest więc, by mieć zdrową filozofię życia i przestrzegać zasad higieny psychicznej, żeby nie dać się złapać w różne pułapki czy nie zawierzyć różnym bożkom. Nawet, jeżeli nie musi się to zakończyć wizytą u psychiatry, to i tak lepiej w takie pułapki nie wpadać.

Panie Profesorze, kiedyś wpadł mi w rękę Kodeks terapeuty, w którym przeczytałem, że terapeuta nie ma prawa ingerować w świat wartości chorego. Czy zatem nie wolno w terapiach wskazywać Boga i wiary jako źródła uzdrowienia?

Ta sprawa bardzo mnie ciekawi, ba! Papieska Akademia Teologiczna w Krakowie zorganizowała konferencję o wierze, podczas której miałem okazję wygłosić referat zatytułowany Wiara w gabinecie psychoterapeuty. Tak więc, rzeczywiście, zgodnie z kodeksem etycznym terapeuty polskiego, obowiązującym w Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym, który w tym punkcie nie różni się od innych kodeksów etycznych, terapeuta nie ma prawa narzucać własnego światopoglądu, nie ma prawa ingerować w sposób zmieniający system wartości osoby przychodzącej po pomoc.

Oczywiście sprawa jest bardzo złożona i sama ta reguła, sam jeden paragraf nie rozstrzyga, jak sprawy powinny wyglądać w gabinecie terapeutycznym, zwłaszcza, że wyraźnym trendem współczesnej psychoterapii jest otwartość na wymiar duchowy pacjenta i o ile kilka czy kilkanaście lat temu terapeuta był raczej nieskory do rozmowy na ten temat, o tyle dzisiaj - nie tylko na amerykańskich uniwersytetach, ale także w Europie - zachęca się do rozmowy z pacjentem na tematy duchowe. Ale rozmawiać nie oznacza narzucać, nie oznacza ingerować w sensie wpływu czy zmiany systemu wartości.

Muszę powiedzieć, że niezależnie od moich chrześcijańskich afiliacji, mnie to przekonuje. Nie dlatego, że wymiar duchowy jest nieważny - przeciwnie, uważam, że jest bardzo ważny, ale oddzieliłbym, co do kogo należy.

Krótko mówiąc, terapeuta nie powinien zastępować duszpasterza. Duszpasterz może głębiej wkraczać w obszar psychoterapeutyczny, natomiast sytuacja psychoterapeuty jest odmienna. Ten powinien respektować, ale nie powinien zmieniać systemu wartości swojego pacjenta. Dodać przy tym należy, że w Polsce - podobnie jak w kilku innych krajach europejskich - jest grupa terapeutów już z nazwy chrześcijańskich, na przykład istnieje w Polsce Stowarzyszenie Chrześcijańskich Psychoterapeutów. Według tych terapeutów dobrze jest nie odcinać się od tego wymiaru. Skoro jest on ważny, to dlaczego nie odwoływać się do Chrystusa i Ewangelii? Sytuacja ta jest uzasadniona czy uprawomocniona już samą nazwą instytucji. Można się zatem spodziewać, że ktoś, kto przychodzi do chrześcijańskiego terapeuty, liczy się z tym, co tam usłyszy. Stąd nie zachodzi nawet podejrzenie o podstępną ingerencję czy nawracanie wbrew oczekiwaniom. Ale to jest sytuacja szczególna. Ogólnie uważam, że rozdzielenie ról - z jednej strony lekarz, psychoterapeuta, z drugiej duszpasterz - ma swój sens.

Powiedział Pan, że terapeuta nie powinien zastępować duszpasterza, ale często ludzie w depresji czy też z różnymi schorzeniami psychicznymi przychodzą do konfesjonału, do księdza, który w takiej sytuacji jest związany tajemnicą sakramentu. Nie może zatem nic mówić, nie może się w takich sprawach konsultować. Czy da się pogodzić rolę terapeuty, kierownika duchowego i spowiednika?

Ja rozumiem, że jest to wyzwanie dla duszpasterza, ale rozmowa w konfesjonale z pewnością ma - niezależnie od wymiaru metafizycznego - swój wymiar psychoterapeutyczny. Człowiek, odchodząc od konfesjonału, może odczuwać ulgę, jedność ze współbraćmi, może czuć się niewinny, a przecież poczucie winy jest bardzo ciężkim brzemieniem. Tak więc wymiar psychoterapeutyczny spotkania duszpasterskiego - nie tylko przy konfesjonale, ale w ogóle w rozmowie duszpasterskiej - zasługuje na uwagę. Jako terapeuta byłbym zachwycony wiedząc, że duszpasterze mają chociażby podstawowe przygotowanie psychoterapeutyczne. Niestety, nie mam w tej mierze nadmiernie optymistycznych doświadczeń. Często do gabinetu terapeutycznego trafiają osoby, które zostały zranione w duszpasterstwie czy przy konfesjonale - nie ze złej woli, ale właśnie z powodu braku przygotowania teoretycznego i praktycznego.

Wydaje mi się, że to pokazuje, iż jednak musi następować pewne przenikanie się tych dziedzin, aby móc dobrze służyć człowiekowi. Idąc tym tropem chciałem zapytać o rolę kapelana w szpitalu psychiatrycznym. Czy kapelan tego typu szpitala musi mieć przygotowanie terapeutyczne?

Jak najbardziej. Ogromna liczba - zaryzykuję stwierdzenie, że wręcz większość osób chorujących na schizofrenię ma problemy duchowe, które często przyjmują charakter urojeń zawierających wątek religijny. A zatem na przykład, kiedy ktoś uznaje siebie za potępionego albo przeżywa siebie jako następcę czy kolejną emanację Chrystusa, to psychiatra będzie ze zrozumiałych powodów mniej przekonujący w rozmowie niż duszpasterz. Tu potrzeba delikatności duszpasterza i śmiałości w rozmowie, ale też podstawowych umiejętności psychoterapeutycznych.
Dziś już nie pracuję na oddziale stacjonarnym, tylko w przychodni rodzinnej, ale kiedy jeszcze pracowałem na oddziale, bardzo często zwracaliśmy się do konkretnego księdza o konkretną pomoc dla konkretnego pacjenta, wiedząc albo zakładając na podstawie dotychczasowego doświadczenia, że ten właśnie duszpasterz będzie umiał z daną osobą najefektywniej rozmawiać.

Zakład Terapii Rodzin pomaga tym, którzy się do nas o tę pomoc zwracają; i rzeczywiście głównie są to rodziny przechodzące kryzys. Kryzysy takie mogą mieć różną postać, różne oblicze: czasami jest to kryzys na linii rodzice-nastolatek, czasami - kryzys małżeński. Tych ostatnich, czyli właśnie kryzysów małżeńskich, mamy coraz więcej. Często też zgłaszają się do nas rodziny, w których ma miejsce choroba, nie tylko psychiczna, ale także na przykład anoreksja, gdzie - jak się domyślamy - problemy rodzinne stanowią czynnik usposabiający do kryzysu albo wręcz wywołujący ten kryzys. Praca nasza jest bardzo ciekawa, mamy bowiem do czynienia z bardzo różnymi sprawami. Każda rodzina jest wszak inna. Każda przynosi inny problem, tak więc tym, co nam z pewnością nie grozi, jest rutyna, ponieważ spraw jest o wiele więcej niż mamy czasu w kalendarzu.

Wydaje się, że kryzys rodziny ma swoje konsekwencje w kryzysie dzieciństwa. Domyślam się, że część przyczyn małżeńskich czy rodzinnych kryzysów wynika z traumatycznych doświadczeń z okresu dzieciństwa. Rozbite rodziny, rozwiedzeni rodzice, separacja, przemoc, wykorzystywanie seksualne - to wszystko w dzieciach zostawia skazę, która często towarzyszy im do końca życia. Jak można dzieci przed tym ustrzec?

Zacząłbym od tego, że wbrew pozorom nie tyle przybywa samych tych sytuacji, ile możliwości ujawnienia ich, a to znaczy, że wzrasta świadomość społeczna. Gdybyśmy się przyjrzeli historii rodziny - temu, co się działo w rodzinach sto, dwieście czy trzysta lat temu, okazałoby się, że bynajmniej dziecko nie miało lepiej. Można by paradoksalnie powiedzieć, że dzisiaj bardzo często dzieci mają “za dobrze” i z tego mogą wynikać kłopoty. To oczywiście nie oznacza, że problemy, o których Ojciec wspomniał, nie istnieją. Przeciwnie, one istnieją w dramatycznej formie przez to, że łatwiej je dziś ujawnić oraz że większa jest świadomość społeczna grozy i fatalnych skutków doświadczeń traumatycznych. Daj Boże, że dzięki tej świadomości, w przyszłości takich wydarzeń będzie mniej niż dawniej. Mamy bowiem do czynienia z pacjentami nierzadko czterdziestoparoletnimi czy pięćdziesięcioparoletnimi. Dopiero w tym wieku są oni gotowi mówić o tym, co im się przydarzyło czterdzieści czy pięćdziesiąt lat temu.
Jak temu zaradzić? Mamy do czynienia z sytuacjami, kiedy już jest po wszystkim, to znaczy, kiedy te dramatyczne skutki występują pod postacią zespołu pourazowego, ciągnącego się nieraz dziesiątkami lat. Staramy się więc odbudować w rozmowach psychikę danej osoby. Trudno zatem mówić o profilaktyce, chyba tylko tyle, że osoby, które mogą być potencjalnymi sprawcami takiego - nazwijmy to wprost - przestępstwa, powinny sobie zdawać sprawę, jaką wielką krzywdę swym pedofilnym zachowaniem czynią bezbronnemu dziecku czy bezbronnemu nastolatkowi (to często dotyczy także dziewczyn czy chłopców dwunasto- czy trzynastoletnich). Takie zachowanie jest zupełnie dewastujące, tak więc wszyscy, którzy się tych czynów dopuszczają, mają obowiązek wiedzieć, że dokonują zbrodni!

Wracając do wątku rodzinnego, zadam ostatnie pytanie: jaka jest dzisiaj kondycja polskiej rodziny? Gdybyśmy tak zabawili się w proroków i spróbowali odpowiedzieć, co nas może czekać za kilkanaście lub kilkadziesiąt lat, właśnie jeśli chodzi o stan polskiej rodziny?

Jestem w tej materii umiarkowanym pesymistą. Z jednej strony fundamenty rodzinne są dziś słabsze przez to, że wyżej stawia się poprzeczkę, to znaczy: dzisiaj młody człowiek oczekuje, że miłość jest tak niezbędną częścią życia małżeńskiego i rodzinnego, że gdy nagle się zorientuje, iż tego nie ma, wówczas łatwo o kryzys, a wtedy pojawia się - nazwijmy to - wolny rynek małżeński czy wolny rynek partnerski. Tu leży znaczne niebezpieczeństwo. Myślę, że jest ono pułapką w tym sensie, że niegdyś, gdy o rozstania czy rozwody było trudniej, łatwiej było traktować związek jako troskę i zadanie. I traktowanie związku jako zadania dostarczało inspiracji do dojrzałych poszukiwań, jak ów związek rozwinąć, pogłębić itd. Dziś idea związku jako zadania znacznie osłabła na rzecz idei związku, który sam z siebie musi spełniać potrzeby, taki po prostu samograj dostarczający przyjemności. I stąd poczucie, że mam dbać o związek, za to związek ma mi coś dać - a jak nie daje, to zmieniam związek.

To są oczywiście dwa bieguny skrajne, między którymi większość związków trwa i rozwija się. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że postać rodziny ulega dramatycznym zmianom, chociażby dlatego, że rodzina jest zjawiskiem kulturowym, a kultura ulega dynamicznym przemianom. Na rodzinę wpływa zarówno rewolucja obyczajowa, jak i rewolucja technologiczna (bo na przykład rodzice, chcąc naprawić komputer, muszą uczyć się od dzieci, i to jest bardzo ważna okoliczność, że część władzy zostaje przesunięta na nastolatka, a niekiedy nawet na kilkulatka). Świat techniki wkrada się w nasze życie rodzinne, a umiejętność radzenia sobie z tym światem jest ważną częścią władzy, tymczasem młodemu łatwiej poradzić sobie z nowoczesną techniką niż staremu. Taka drobna okoliczność, a jednak wpływa na rodzinę bardzo wyraźnie. Rodzi się pytanie, czy rodzice udźwigną te zmiany. Ja nie wiem, najchętniej bym nie prorokował, żebym potem nie musiał się bać tego, co wyprorokowałem.

Posłaniec