Zaburzenia osobowości "pogranicznej"

Osoby z zaburzeniami osobowości "pogranicznej" objawiają brak stałości w relacjach z innymi ludźmi, niejasność obrazu samego siebie oraz brak prawidłowej kontroli emocji. Ujawniają także znaczące przejawy impulsywności, która pojawia się już we wczesnym okresie życia dorosłego i przybiera różne formy, zależnie od kontekstu.

Ważne dla nas jest to, aby uzyskać pewną pogłębioną znajomość tego zaburzenia, abyśmy mogli właściwie ocenić, a także odpowiednio zareagować na szczególne trudności, z którymi możemy się spotkać w pracy z osobami cierpiącymi z powodu tego zaburzenia. "Manipulacyjny" nacisk, wywierany przez osobowości "pograniczne", może na przykład wydawać się tak wielki i przytłaczający, jak ogrom morza. Dyrektorzy ds. personalnych oraz pracownicy poradni małżeńskich mogą być pierwszymi ludźmi, którzy zaobserwują i zostaną wprawieni w zakłopotanie, a być może także zmyleni przez intensywne uczucia, które są tak charakterystyczne dla tych osób. Trudno jest wyolbrzymiać stres, który może wiązać się z pracą z tymi, którzy cierpią na zaburzenia "pograniczne". Rzeczą naglącą jest zatem właściwe zrozumienie ich sposobu odnoszenia się do innych. Styl ten można poznać także przyglądając się temu, jaki wpływ osoby te mają na nas, co wyjaśnimy nieco później.

Co to jest zaburzenie osobowości "pogranicznej"?

Ocenia się, że dana osoba cierpi na zaburzenia osobowości "pogranicznej", jeśli wykazuje pięć lub więcej z wymienionych poniżej cech!

1. gorączkowe staranie się o zapobieżenie realnemu lub domniemanemu odrzuceniu przez innych,
2. wchodzenie w niestabilne i intensywne związki, charakteryzujące się występowaniem naprzemiennej, przesadnej idealizacji i potępiania,
3. zaburzenia tożsamości, przejawiające się w trwałej niepewności co do obrazu samego siebie i poczucia tego, kim się jest,
4. impulsywność, porywczość widoczna przynajmniej na dwóch obszarach, mogących stanowić zagrożenie dla samego siebie, na przykład rozrzutność, aktywność seksualna lub nadużywanie substancji psychoaktywnych,
5. powtarzające się skłonności samobójcze, gesty i zachowania, samouszkodzenia;
6. brak stabilności afektywnej lub emocjonalnej, spowodowanej przez zmienność nastrojów, jak na przykład intensywne, epizodyczne stany euforii, pobudliwość lub niepokój,
7. stałe uczucie pustki,
8. wybuchy gniewu bez wyraźnej przyczyny lub problemy z jego kontrolowaniem, przejawiające się na przykład w częstym demonstrowaniu własnych nastrojów, nieustannym gniewie lub powtarzającym się udziałem w bójkach,
9. przejściowe, związane z występowaniem stresu myśli paranoiczne lub występowanie poważnych symptomów rozłącznych, jak przejściowa depersonalizacja.

Początkowo możemy nie rozumieć, jakie są źródła cierpienia, gdy dana osoba otworzy przed nami bagaż własnych problemów i objawów charakterystycznych dla zaburzeń osobowości "pogranicznej". Niektórzy z tych ludzi są bardzo impulsywni, podczas gdy inni przejawiają wyjątkową niestabilność emocjonalną, zaś zachowanie innych przypomina to, które łączy się z antysocjalnymi zaburzeniami osobowości.

Zaburzenia osobowości "pogranicznej" nie są tak rzadkie i szacuje się, że cierpi na nie około 2% populacji. Często jednak nie są one rozpoznane lub błędnie zdiagnozowane. Ponieważ osoby te często podejmują próby popełnienia samobójstwa oraz ich zachowanie jest destrukcyjne, dlatego zwykle otaczani są opieką psychiatryczną. Co więcej, osoby te często cierpią z powodu innych psychiatrycznych zaburzeń wymienionych w grupie A, jak poważne zaburzenia depresyjne lub zaburzenia związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych. Ocenia się na przykład, że aż 24-75% tych osób na pewnym etapie swego życia zmagało się z poważną depresją. Ich zaburzenie osobowości często jest skomplikowaną składową, jaką należy wziąć pod uwagę w przypadku leczenia ich głównej choroby, a to ze względu na ich niezdolność do nawiązania trwałych relacji z psychiatrą oraz skłonności do "odgrywania się" (acting out).

Przyczyny pojawienia się zaburzeń osobowości "pogranicznej" nie są znane, oczywiste jest jednak ich powiązanie dziedziczne, zwłaszcza z biologicznymi krewnymi pierwszego stopnia pokrewieństwa, którzy to, w porównaniu z resztą populacji, są pięciokrotnie bardziej narażeni na pojawienie się tego zaburzenia. Częściej też stwierdza się jego występowanie u kobiet niż u mężczyzn, istnieje jednak przekonanie, że wielu mężczyzn cierpiących na to zaburzenie, zostaje błędnie zdiagnozowanych jako osobowości z zaburzeniami antysocjalnymi lub narcystycznymi.

Jak oni wyglądają?

Często spotykaną cechą osób z zaburzeniami osobowości "pogranicznej" są problemy dotyczące relacji międzyludzkich. Wydaje się, iż nie są oni w stanie przywiązać się do ludzi, jak to zwykle ma miejsce w takich relacjach. Wykazują oni tendencję do wycofania się z relacji w obawie przed ich utratą. Są ogromnie wyczuleni i obawiają się możliwości pojawienia się takiego scenariusza, że osoba, z którą zaprzyjaźnili się, na pewnym etapie z pewnością porzuci ich, pozostawiając ich z uczuciem samotności i pustki. Pod wpływem uczuć towarzyszących separacji lub odwracania od siebie uwagi innych, z łatwością stają się podenerwowani i wybuchowi. Takie reakcje można zaobserwować, gdy ich stały terapeuta wyjedzie na urlop. Często będą opisywać swe podstawowe odczucia, jak na przykład uczucie pustki oraz prowokując go czynić takie gesty, które spowodują ich uśmierzenie.

Osoby z zaburzeniami osobowości "pogranicznej" są bardzo wymagające i niełatwo jest im "dzielić się" daną osobą z innymi. Często wpadają w wielki gniew, gdy "ich znajomy" przyjaźni się jeszcze z kimś innym lub gdy "ich terapeuta" przyjmuje jeszcze innych pacjentów. Obserwatorzy opisują natężenie i zakres aktywności, jaka następuje w wyniku każdego takiego zagrożenia potrzeby kontrolowania własnego otoczenia jako "burzę", ponieważ ma wówczas miejsce nagłe i ogromne uzewnętrznienie psychologicznych uczuć i energii. W celu obrony przed uczuciami związanymi z realną lub wyimaginowaną separacją ludzie ci mogą podjąć działania takie jak gesty samobójcze lub inne potencjalnie destrukcyjne zaangażowania. Dlaczego? Aby w ten sposób wmanipulować innych w poczucie winy i skruchy za to, że wyjechali na urlop lub że spotykają się z innymi pacjentami.

Jednym z niezaprzeczalnych sygnałów, który wskazuje nieprofesjonalnym terapeutom, że mają do czynienia z taką sytuacją, jest zdolność danej osoby do przechodzenia w relacjach międzyludzkich od stanów przesadnej idealizacji do potępienia. Jako prowadzący poradnictwo stajemy się podmiotami tych klasycznych, szybkich, nieprzewidywalnych oraz - dla kogoś, kto nie jest na nie przygotowany - poważnie dezorientujących zmian emocjonalnych.

"Rozszczepienie" jest cechą charakterystyczną zaburzeń osobowości "z pogranicza" i jest jedną z podstawowych klinicznych wskazówek występowania tego typu skomplikowanego zaburzenia. Rozszczepienie, jak to zostało powiedziane, może dotyczyć jednej osoby, na przykład terapeuty, lub może także przejawiać się w dzieleniu całego zaspołu lub grupy ludzi na tych, którzy są wyłącznie dobrzy i takich, którzy są całkowicie źli. Rozszczepienie takie może wywoływać zamieszanie w pewnych sytuacjach i miejscach, jak na przykład w biurze, a jego negatywne skutki mogą wskazać drogę ku przyczynom całej sytuacji, ku osobie z zaburzeniami osobowości "pogranicznej", podobnie jak ślad prochu strzelniczego wskazuje na człowieka trzymającego w dłoni zapałkę.

Osoby z zaburzeniami "pogranicznymi" pozwalają sobie na impulsywne zachowania, które mogą przynieść szkodę im samym, na przykład aktywność seksualna, szaleństwa kulinarne, dokonywanie kradzieży w sklepie lub nadużywanie substancji psychoaktywnych. Zachowania takie odróżnia się od nie tak rzadkich przypadków zagrożenia samobójstwem lub gestów samookaleczenia. Ktoś mógłby powiedzieć, że w tym przypadku mamy do czynienia z patologią "pograniczną", a to z racji jej nagłych przemian od tego, co wydaje się normalne do depresji, lęku lub rozdrażnienia nastroju. Jak stwierdziliśmy wcześniej, osoby te często skarżą się na uczucie empatii lub znudzenie i żyją w ciągłej niepewności co do tego, kim są, jak chcieliby żyć oraz z kim chcieliby nawiązać relacje. Realnie jednak wywierają wpływ na terapeutów przez swój gniew, czego przykłady możliwe są do przewidzenia w toku procesu poradnictwa. Z naszej strony gniew ten odbieramy jako silny, w niewielkim stopniu poddany kontroli i zastraszający.

Należy poważnie podchodzić do gróźb dotyczących samobójstwa, do gestów i prób jego podjęcia. Średnio 8-10% tych osób faktycznie popełnia samobójstwo, to jest pięćdziesiąt razy częściej niż w przypadku reszty populacji. Kontrolowanie niebezpieczeństwa popełnienia samobójstwa jest największym wyzwaniem, jakie stoi przed każdym, kto pracuje z takimi ludźmi, zwłaszcza zaś z tymi, których określa się jako cierpiących na "trwałe" skłonności samobójcze. Największe ryzyko pojawia się wówczas, gdy są oni w wieku około dwudziestu lat i gdy dodatkowo cierpią na zaburzenia nastroju (jako zaburzenia towarzyszące) lub gdy nadużywają substancji psychoaktywnych.

Co nieprofesjonalni terapeuci są w stanie zrobić?

Wiele z osób, cierpiących na omawiane zaburzenia, w dzieciństwie było molestowane seksualnie lub fizycznie. W wyniku tego często zakładają, że terapeuci i inni, którzy rzekomo chcą im pomóc, są pozbawieni wiarygodności i potencjalnie mogą im sprawić ból. Z powodu własnych problemów z nawiązywaniem relacji międzyludzkich, często mają za sobą doświadczenie utraty pracy, rozwodu i inne trudne historie. Prowadząc poradnictwo, samym sobie najlepiej pomożemy, gdy nie pozwolimy na zaangażowanie się w odczucia, które niezauważalnie kiełkują na gruncie relacji z osobami cierpiącymi na zaburzenia osobowości "pogranicznej" i w ten sposób będziemy, patrząc na nich, zachowywać pewien kliniczny obiektywizm. Jeden z największych problemów wywoływanych przez owe cierpiące osoby wyłania się z ich przeciwprzeniesionych reakcji na tych, z którymi pracują, żyją lub którzy starają się im pomóc. Łatwo przychodzi im nie lubić kogoś, a nawet odrzucić lub ukarać - reakcje te stawiają nas w dużej grupie tych osób, które uległy ich "wciągającej" patologii. Podstawową zatem sprawą jest zachowanie odpowiedniego dystansu, który pozwala nam patrzeć na wszystko z odpowiedniej perspektywy i utrzymać równowagę, której potrzebujemy, jeśli chcemy tym ludziom pomóc.

Umiejętne postępowanie w psychiatrii, na które składa się szeroki zasób działań i interwencji, które powinny zostać zaplanowane przez psychiatrę, jest przykładem leczenia osoby z zaburzeniami osobowości "pogranicznej".

 Mimo tego, iż psychiatrzy być może będą wyłącznie proponować nam szeroką gamę specyficznych rodzajów terapii, to jednak oni sami są tymi, którzy biorą odpowiedzialność za reakcję na kryzys danego człowieka i właściwe monitorowanie jego przebiegu. Ich zaangażowanie ma też na celu stworzenie i utrzymanie relacji roboczych, a także edukacja odnośnie do zagadnień związanych z tym zaburzeniem. Częsty problem, jaki pojawia się w toku terapii osobowości "pogranicznej" bierze się z ich tendencji do naprzemiennego potępiania i idealizowania innych osób oraz z angażowania się w coś, co wcześniej nazwaliśmy "rozszczepieniem". Gdy w toku leczenia chory ma do czynienia z większą liczbą pracowników kliniki lub współpracowników lekarza psychiatry, ten nagle może zostać oceniony jako "totalnie zły", podczas gdy wszyscy inni mogą otrzymać ocenę: "bez zarzutu".

Kiedy indziej sytuacja leczenia psychiatrycznego może okazać się na tyle niewygodna dla tych osób, że będą szukać ucieczki u terapeuty, który teraz postrzegany jest jako "wspaniały", w przeciwieństwie do psychiatry i innych pracowników kliniki, którzy wydają się " źli". W takiej sytuacji nie powinniśmy dać się manipulować i ulegać prośbom tej osoby, aby spotkać się z nią "tylko ten jeden raz", gdyż to wyłącznie pogorszy sytuację. Jeśli przyjrzymy się temu dokładnie, wówczas odkryjemy, że osoba ta sięgnęła po przeciwprzeniesione uczucia "wybawienia" i że nie jest to zwykły sposób reagowania w takich sytuacjach. Musimy przynaglić te osoby do powrotu do opiekującego się nimi psychiatry oraz przygotować się na to, że będą niezadowoleni z leczenia.

Specyficzne strategie leczenia angażują psychoterapię, zwłaszcza jej odmianę psychoanalityczną i psychodynamiczną oraz dialektyczną terapię behawioralną. Zaś odpowiednie lekarstwa stosuje się do leczenia specyficznych symptomów, takich jak problemy z opanowaniem emocji, impulsywność i kognitywne symptomy postrzegania. Pożyteczna, jako działanie dodatkowe, może okazać się także terapia przy udziale współmałżonka. Przy leczeniu osób z zaburzeniami osobowości "pogranicznej" nie zaleca się natomiast stosowania wyłącznie terapii rodzinnej.

Niektórzy badacze zaobserwowali, że mimo iż życie osób o osobowości "pogranicznej" może być chaotyczne, zwłaszcza w pierwszych latach dorosłego życia, to jednak niektórzy z nich, zwłaszcza ci, którzy borykają się także z problemami afektywnymi, wydają się uspokajać, gdy osiągną wiek średni. Naszym pierwszym wyzwaniem jest zmaganie się z tym, jak ludzie ci się nam prezentują, niezależnie od tego, w jakim są wieku. Musimy zaangażować naszą inteligencję oraz dobre wyczucie, skorzystać także z pomocy innych ludzi, aby w ten sposób zdawać sobie sprawę z faktu, jak wielki ciężar bierzemy na siebie, gdy staramy się nawiązać relację z tymi ludźmi.

Więcej w książce: Jak pomagać dobrą radą - E. Kennedy, S.C. Charles