A co z mężczyznami?

Zainteresowanie ludzką płodnością istniało od wieków i polegało na leczeniu chorób kobiecych, aby kobieta mogła bezpiecznie donosić ciążę i urodzić zdrowe dziecko. Całą odpowiedzialnością za niepłodność czy też problemy z utrzymaniem ciąży oraz za wady noworodka obarczane były kobiety.

Dlatego ginekologia, jako dziedzina medycyny zajmująca się profilaktyką i leczeniem chorób żeńskiego układu płciowego, pojawiła się w historii ludzkości bardzo wcześnie. Dowodem na to jest najstarszy tekst medyczny znajdujący się na papirusie z Kahun w Egipcie z ok. XXIII wieku p.n.e., który w rzeczywistości jest podręcznikiem ginekologii.

Tymczasem zainteresowanie zdrowiem mężczyzny sprowadzało się głównie do leczenia jego seksualnej niemocy, ponieważ sprawność seksualna była zawsze jedną z głównych oznak męskości. Natomiast rola mężczyzny w poczęciu nowego życia, chociaż niepodważalna, była dosyć niejasna, a jej mechanizm trudny do wyjaśnienia. Męskie komórki płciowe, plemniki, po raz pierwszy zaobserwował w skonstruowanym przez siebie mikroskopie Holender Anton van Leeuwenhoek w 1677 roku. Jednak dopiero 200 lat później, w 1875 roku, niemiecki uczony Oskar Hertwig stwierdził, że zapłodnienie polega na wniknięciu plemnika do komórki jajowej.

Niemieccy uczeni w końcu XIX i na początku XX wieku jako pierwsi zaczęli badać fizjologię i patologię męskiego układu płciowego. Ich zainteresowanie wynikało głównie z dążenia do zwalczania chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową, które w tym czasie były prawdziwą plagą. To właśnie dermatolodzy leczący choroby weneryczne stworzyli nazwę "andrologia" i byli pierwszymi specjalistami w tej dziedzinie. Obecnie w Niemczech jako jedynym kraju na świecie w dalszym ciągu możliwa jest specjalizacja lekarska z dziedziny andrologii po specjalizacji z dermatologii. Także w Niemczech zaczęto wydawać w 1969 roku pierwsze specjalistyczne czasopismo poświęcone tym tematom - periodyk "Andrologie" (obecnie "Andrologia").

Andrologia (grec. andros - mężczyzna i logos - słowo) jest dziedziną nauk medycznych, która zajmuje się męskim układem płciowym. Wyodrębniła się na pograniczu endokrynologii, urologii, seksuologii i pediatrii. W centrum zainteresowań andrologii są takie problemy zdrowotne mężczyzn, takie jak: niepłodność, niedobór męskich hormonów płciowych - androgenów (głównie testosteronu wytwarzanego w jądrach), zaburzenia seksualne i zaburzenia rozwoju płciowego. Ze względu na to, że andrologia jest młodą dziedziną nauki, do niedawna diagnostyka oraz leczenie tych zaburzeń były znacznie ograniczone ze względu na stosunkowo niski stan wiedzy.

Jednak w ostatnich latach obserwuje się niezwykle dynamiczny rozwój tej dziedziny, spowodowany zastosowaniem nowych metod badawczych z zakresu biochemii, biologii molekularnej i genetyki. Powstają coraz doskonalsze metody diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej. Pojawiają się nowe preparaty stosowane w terapii zaburzeń hormonalnych, seksualnych i w leczeniu niepłodności. Ponadto, dzięki informacji w mediach mówiących o postępach andrologii zmienia się społeczny stereotyp podejścia do tego typu zaburzeń. Problemy z męską płodnością czy zaburzeniami erekcji przestają już być tematem tabu i jedynym wyznacznikiem braku "męskości".

Rozwój andrologii jest spowodowany także coraz częściej pojawiającymi się zaburzeniami męskiego układu płciowego będącymi efektem gwałtownie postępującego zanieczyszczenia środowiska naturalnego wywołanego przez rozwój cywilizacji industrialnej. Są to między innymi wady rozwojowe męskiego układu płciowego, które w Polsce stanowią ok. 13 procent wad wrodzonych i zajmują trzecie miejsce po wadach układu krążenia i układu kostnego. Najczęstszą wadą jest spodziectwo (lokalizacja ujścia cewki moczowej przesunięta w kierunku krocza na brzusznej stronie trzonu prącia). Wiele danych wskazuje także na coraz częstsze występowanie wnętrostwa (brak zstąpienia jąder do moszny w okresie płodowym).

Częstość występowania nowotworów jąder wywodzących się z komórek płciowych zwiększa się w tempie 2-3,5 procent na rok w krajach skandynawskich i ok. 5 procent na rok w Polsce i w Niemczech. Większe tempo wzrostu częstości zachorowań na te nowotwory jest odnotowywane u mężczyzn młodych, między 20. a 30. rokiem życia. Pogarszające się parametry jakości nasienia wykazały po raz pierwszy badania Carlsen i współpracowników wykonane w Danii w 1992 roku. Autorzy przeprowadzili tak zwaną metaanalizę na podstawie publikacji z lat 1938-1990 dotyczących płodności mężczyzn. Stwierdzili oni, że liczba plemników w tym okresie stopniowo zmniejszała się ze średnio 113 mln/ml w latach 40. do 66 mln/ml w latach 80. XX wieku. W późniejszych badaniach opisywano także pogarszanie się morfologii (cech budowy) plemników, a także ich ruchliwości.

Przyczyny tych niekorzystnych zjawisk upatruje się w zanieczyszczeniu środowiska naturalnego substancjami chemicznymi o działaniu podobnym do naturalnych hormonów. Szczególnie szkodliwe są substancje o działaniu estrogenopodobnym, a jednocześnie antyandrogennym, tak zwane ksenoestrogeny. Mają one budowę chemiczną różną od naturalnych estrogenów, ale podobną budowę przestrzenną cząsteczki, stąd też mogą naśladować ich działanie. Wywołują w ten sposób zaburzenie czynności hormonalnej jąder (zmniejszenie biosyntezy testosteronu), a przez to zahamowanie rozwoju męskich narządów płciowych w okresie płodowym.

Powodują także uszkodzenie kanalików plemnikotwórczych jąder, a przez to obniżenie potencjału płodności i zmiany nowotworowe wywodzące się z komórek płciowych. Są to powszechnie używane związki chemiczne, na przykład detergenty, rozpuszczalniki organiczne, związki metali ciężkich, składniki tworzyw sztucznych (zwłaszcza polichlorek winylu i jego pochodne), które stosuje się jako opakowania i naczynia do żywności (między innymi butelki dla dzieci), środki ochrony roślin, dodatki do pasz dla zwierząt hodowlanych, niektóre leki i kosmetyki. Niektóre ksenoestrogeny są kumulowane w sieciach pokarmowych, a przez to stają się potencjalnie szkodliwe nie tylko dla organizmów żyjących obecnie, ale także dla przyszłych pokoleń.

Oprócz zanieczyszczenia środowiska istnieje szereg innych zagrożeń cywilizacyjnych. Niekorzystny wpływ na męski układ płciowy ma popularny obecnie styl życia. Długotrwale siedzenie przed komputerami lub w samochodach powoduje przegrzewanie jąder oraz obniżanie liczebności i ruchliwości plemników, a także sprzyja rozwojowi infekcji w układzie moczowo-płciowym. Mało ruchu, wysokokaloryczne i nieregularne odżywianie sprzyjają powstaniu otyłości, co wiąże się ze zmniejszeniem wydzielania testosteronu przez jądra i zwiększoną produkcją estrogenów (żeńskich hormonów płciowych) w tkance tłuszczowej. Przewlekły stres i zmęczenie znacznie obniżają stężenie testosteronu, co prowadzi do depresji, zaburzeń seksualnych i zmniejszenia liczebności plemników w nasieniu.

Wiele jest naukowych dowodów wskazujących na niekorzystny wpływ promieniowania generowanego przez urządzenia elektroniczne i telefony komórkowe. Coraz bardziej jesteśmy świadomi tych zagrożeń, ale jednocześnie nie wyobrażamy sobie już życia bez naszej cywilizacji. Jednak ze względu na przyszłe pokolenia musimy propagować tak zwany zdrowy styl życia (zbilansowane odżywianie, aktywność fizyczna, racjonalne planowanie czasu na pracę i odpoczynek), unikać zagrożeń (plastikowych pojemników na żywność, nawozów sztucznych i pestycydów przy uprawie roślin, hormonalnych dodatków do pasz dla zwierząt hodowlanych) i dbać o środowisko naturalne.

Innym zagadnieniem andrologicznym, które jest obecnie intensywnie badane, jest problem starzenia się mężczyzn. Wydłużenie życia spowodowało częstsze pojawianie się zaburzeń seksualnych i hormonalnych u starszych mężczyzn. Kilka lat temu wprowadzono termin "andropauza", oznaczający okres przekwitania u mężczyzn, na zasadzie analogii do "menopauzy" u kobiet. Termin ten, chociaż przyjął się doskonale w świadomości społecznej, jest krytykowany i odrzucany w świecie nauki jako błędnie określający zjawisko starzenia się mężczyzn, które ma inny mechanizm niż starzenie się kobiet. Cechują go takie objawy jak: utrata energii życiowej, uczucie zmęczenia, ospałość, obniżenie libido (popędu płciowego), pogorszenie sprawności seksualnej, pogorszenie nastroju, drażliwość i gorsza koncentracja, a także zwiększenie masy tłuszczowej (głównie otyłość brzuszna), utrata masy mięśniowej i kostnej.

Objawy te mogą być spowodowane znacznym obniżeniem stężenia testosteronu we krwi, czyli mamy do czynienia ze zjawiskiem tak zwanego hipogonadyzmu. Jednak nie są one specyficzne, gdyż podobne objawy kliniczne mogą występować w innych chorobach, na przykład w miażdżycy naczyń tętniczych, zespole metabolicznym, cukrzycy, depresji. Również niektóre z leków stosowanych powszechnie u starszych osób mogą mieć działanie antyandrogenne, na przykład leki zmniejszające stężenie lipidów, niektóre leki stosowane w nadciśnieniu, chorobie wrzodowej i przeroście prostaty.

Największe jak dotychczas Europejskie Badania nad Starzeniem się Mężczyzn (ang. European Male Aging Study - EMAS) prowadzone były w latach 2002-2009 na największej jak dotychczas grupie mężczyzn w wieku 40-79 lat (liczącej 3369 badanych) z 8 krajów, w tym także z Polski. W badaniu stwierdzono, że częstość występowania hipogonadyzmu u mężczyzn między 40. a 79. rokiem życia wynosiła 3,8 procent, przy czym obserwowano jego wzrost wraz z wiekiem: u 40-latków - 0,7 procent, a u 70-latków - 7,9 procent. Nie jest to więc zjawisko występujące u każdego mężczyzny, a więc nie jest podobne do menopauzy, która występuje u każdej kobiety. Objawy uważane za "andropauzę" nie w każdym przypadku wymagają podania testosteronu, ponieważ mogą mieć inne podłoże niż hipogonadyzm.

W ciągu ostatnich trzydziestu lat andrologia na świecie rozwinęła się już w odrębną dziedzinę medyczną, mająca swoje metody diagnostyki i leczenia. Niestety, w Polsce nie ma jeszcze oficjalnie uznanej specjalizacji lekarskiej z andrologii. Ministerstwo Zdrowia wprowadziło tę dziedzinę na listę tak zwanych umiejętności lekarskich, ale nie opracowało żadnych ustaw wykonawczych. Lekarz może uzyskać europejską specjalizację z andrologii klinicznej po odbyciu praktyk w ośrodkach andrologicznych w Europie i zdaniu egzaminu przed komisją Europejskiej Akademii Andrologii (EAA). W naszym kraju jest tylko jedno Centrum Kształcenia Klinicznego EAA w Katedrze Andrologii i Endokrynologii Płodności Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, a specjalizację europejską posiada tylko czterech lekarzy. Możemy jednak mieć nadzieję, że w odpowiedzi na wzrastające zapotrzebowanie społeczne liczba wykształconych lekarzy andrologów będzie wzrastała.

*Joanna Słowikowska-Hilczer - prof. UM, doktor habilitowany nauk medycznych, kierownik Zakładu Endokrynologii Płodności, Katedry Andrologii i Endokrynologii Płodności Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Kierownik Poradni Andrologii i Endokrynologii Płodności w Łodzi. Przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Andrologicznego