Raport komisji Millera o przyczynach katastrofy

Zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg - to przyczyny katastrofy smoleńskiej według raportu komisji Millera.

"Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydławraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią" - stwierdza raport komisji Millera.

Nieużycie wysokościomierza barometrycznego, brak reakcji na komendę "Pull up", próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu automatu, niewłaściwe komendy z wieży w Smoleńsku - to niektóre czynniki mające wpływ na katastrofę.

• - niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego podczas wykonywania podejścia nieprecyzyjnego;
• - brak reakcji załogi na komunikaty PULL UP generowane przez TAWS;
• - próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU - automatyczne "odejście";
• - przekazywanie przez KSL załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu względem progu DS, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń;
• - niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego;
• - nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36 splt na samolotach Tu-154M.

Według ustaleń komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej załoga Tu-154 M nie chciała lądować, a jedynie wykonywała próbne podejście do lądowania. Eksperci podkreślili jednak, że "w tej konfiguracji" piloci nie mieli szans na odejście na autopilocie.

Ppłk Robert Benedict mówił również, że przeprowadzone m.in. na miejscu zdarzenia analizy nie wskazały na obecność materiałów wybuchowych lub substancji trujących.

Dodał również, że sam Tu-154 M samolot do momentu uderzenia z ziemią by sprawny technicznie i jego urządzenia działały prawidłowo.

Według raportu "okolicznościami sprzyjającymi" katastrofie były:

• - niewłaściwa współpraca załogi powodująca nadmierne obciążenie dowódcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu;
• - niedostateczne przygotowanie załogi do lotu;
• - niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemów samolotu oraz ich ograniczeń;
• - niewłaściwe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi oraz brak reakcji na popełniane błędy;
• - nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania.
• - nieskuteczny bezpośredni nadzór DSP nad szkoleniem lotniczym w 36 splt;
• - nieopracowanie w 36 splt procedur dotyczących działania załogi w przypadku: niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia; korzystania z RW przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla różnych rodzajów podejść i podziału czynności w załodze wieloosobowej;
• - sporadyczne zabezpieczanie lotów przez KSL w ciągu ostatnich 12 miesięcy, w szczególności w TWA, oraz brak praktycznego przygotowania na stanowisku KSL; na lotnisku Smoleńsk północny.

Zgodnie z raportem premier powinien zlecić uporządkowanie statusu dokumentów odnoszących się do specjalnego transportu lotniczego i organizacji lotów o statusie HEAD. Ponadto kancelarie prezydenta, premiera, Sejmu i Senatu oraz Dowództwo Sił Powietrznych powinny "opracować zasady współpracy w zakresie zamawiania specjalnego transportu lotniczego".

Ponadto raport zawiera jedno zalecenie dla Federacji Rosyjskiej. Chodzi o rozważenie możliwości uzupełnienia zbioru informacji powietrznej Federacji Rosyjskiej i Wspólnoty Niepodległych Państw o informacje "określające sposób planowania i wykonywania lotów poza przestrzenią sklasyfikowaną, w tym procedurę pozyskiwania niezbędnych informacji".

Jeden z członków komisji Wiesław Jedynak podkreślał podczas konferencji prasowej, że mimo iż załoga liczyła cztery osoby, to jej dowódca (kpt. Arkadiusz Protasiuk) przejął na siebie większość ról. To on prowadził m.in. rozmowę z wieżą w Smoleńsku, kontrolował działanie urządzeń, nadzorował prace pozostałych członków załogi i wykonywał polecenie kontrolerów.

"Był nadmiernie obciążony" - zaznaczył Jedynak. Dodał, że równocześnie pilot nie miał dużego doświadczenia, jeśli chodzi o lądowanie na lotniskach nie posiadających m.in. systemu naprowadzania ILS.

Komisja oceniała też, że były braki w szkoleniu załogi w zakresie współpracy podczas lotu.

Nie stwierdzono związku przyczynowego pomiędzy stanem technicznym samolotu i jego eksploatacją a wypadkiem - głosi raport komisji badającej przyczyny katastrofy smoleńskiej.

W trakcie przygotowania samolotu Tu-154M do lotu, podczas którego doszło do katastrofy, personel techniczny prawidłowo wykonał wszystkie wymagane czynności; instalacje płatowcowe oraz silnikowe samolotu były napełnione zgodnie z warunkami technicznymi, a ilość paliwa lotniczego w zbiornikach samolotu przed lotem była wystarczająca do wykonania lotu na lotnisko docelowe lub zapasowe - napisano w raporcie.

Nieprawidłowa konfiguracja wnętrza samolotu, polegająca na zmianie liczby miejsc dla pasażerów, nie miała wpływu na wypadek. Nie stwierdzono uszkodzeń oraz innych śladów mogących świadczyć o awarii silnika spowodowanej inną przyczyną niż zderzenie z ziemią - wynika z raportu.

Nie stwierdzono śladów detonacji materiałów wybuchowych ani paliwa lotniczego. Niewielki pożar objął swym zasięgiem tylko nieliczne elementy wraku samolotu i został zainicjowany w trakcie lub bezpośrednio po zderzeniu się samolotu z ziemią. Nie stwierdzono śladów charakterystycznych dla pożaru w trakcie lotu samolotu - uznali autorzy raportu.

Strona rosyjska zapewniała, że lotnisko będzie przygotowane na czas przyjmowania rejsów specjalnych z Polski - wynika z ustaleń komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej.

Jak podkreśla komisja, lotnisko w Smoleńsku od października 2009 r. było nieczynne. Strona rosyjska zapewniła, że będzie ono przygotowane, ze statusem lotniska czynnego, na czas przyjmowania rejsów specjalnych z Polski, między 7 a 10 kwietnia 2010 r.

Z informacji komisji wynika, że w marcu 2010 r. został wykonany ogląd lotniska, a 5 kwietnia wydany akt dopuszczenia do przyjęcia rejsów specjalnych. Czynności tych dokonywali Rosjanie.