Niewydolność serca, cukrzyca, zaburzenia układu nerwowego. Jak walczyć z otyłością?

Otyłość to śmiertelna choroba. Jest, jak gdyby szczytem góry lodowej, pod którym tkwią: niewydolność serca, cukrzyca, zaburzenia oddechowe, niewydolność żylna, jak również zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego i zaburzenia psychiatryczne - mówi w rozmowie z PAP prof. Wojciech Lisik, krajowy konsultant transplantologii klinicznej.

PAP: Z doniesień, jakie do mnie docierają, wynika, że lekarze coraz częściej decydują się leczyć otyłość chirurgicznie, np. zmniejszając pacjentowi żołądek. Czy tak jest faktycznie?

Prof. Wojciech Lisik: - Nie wszystkie te operacje polegają na zmniejszeniu żołądka, ale wszystkie należą do grupy zabiegów tzw. chirurgii metabolicznej (kiedyś mówiło się bariatrycznej), czyli chirurgicznego leczenia otyłości, gdyż leczą one, bądź zapobiegają wystąpieniu chorób metabolicznych związanych z występowaniem otyłości, czyli tzw. powikłań otyłości.

Ten wzrost istotnie nastąpił, a wzięło się to z dwóch rzeczy: po pierwsze rosnącej świadomości pacjentów, ale też lekarzy, którzy leczą takich chorych; te operacje stały się akceptowalne w szeroko rozumianym społeczeństwie. Po drugie zaś wynika to ze skuteczności tych operacji w leczeniu otyłości i jej powikłań; jest ona o wiele większa, niż leczenie zachowawcze.

Na czym polegają te zabiegi?

- Zanim do tego dojedziemy, trzeba sobie powiedzieć wprost, że otyłość jest chorobą. To nie tylko zaburzenie związane ze zwiększoną objętością ciała, z „inną urodą”, ale chorobą, której źródłem jest mózg, ośrodkowy układ nerwowy, a nie żołądek czy wątroba. Osoby otyłe mają zaburzone poczucie sytości po przyjmowaniu pokarmów, mają zaburzoną reakcję hormonalną przewodu pokarmowego na jego wypełnienie pokarmem. W przypadku osób szczupłych pojawia się granica sytości: ktoś je i w pewnym momencie ma dość, czuje się nasycony. W przypadku osób otyłych ta sytość pojawia się albo bardzo późno, albo nie nadchodzi prawie wcale. Chory ma już wypełniony cały żołądek, jelita, ale wciąż czuje się głodny, gdyż do mózgu nie dopływa sygnał „już jestem najedzony”.

Kolejna rzecz to ta, że od 2012 leczenie chirurgiczne zaczęło być akceptowane w Polsce przez diabetologów, jako skuteczna terapia w przypadku chorych z cukrzycą typu 2., u których występuje nadmiar masy ciała - i to też wpływa na to, że takich zabiegów jest coraz więcej.

Pytała pani, na czym one polegają - ingerujemy, różnymi metodami, w przewód pokarmowy - nie w ośrodkowy układ nerwowy - w taki sposób, aby zmniejszyła się pojemność żołądka i pojawił się sygnał, że pacjent już się najadł. Ingerujemy również w proces absorbcji substancji pokarmowych poprzez odpowiednią zmianę architektoniki przewodu pokarmowego.

Spotkałam się z opinią, że otyłość to choroba śmiertelna. To prawda czy przesada?

- Większość chorób nieleczonych, które się nie samoograniczają, prowadzi w konsekwencji do śmierci. Otyłość jest, jak gdyby szczytem góry lodowej, pod którym tkwią: niewydolność serca, cukrzyca, zaburzenia oddechowe, niewydolność żylna, jak również zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego i zaburzenia psychiatryczne – pojawia się depresja. Więcej: otyłość sprzyja chorobom nowotworowym; dziś znamy dobrze zależność pomiędzy otyłością a nowotworami np. jelita grubego czy macicy u kobiet. Takich nowotworów zależnych od otyłości mamy kilkanaście, a inne są przez otyłość stymulowane.

Jaki jest mechanizm tej zależności i stymulacji?

-  To jest mechanizm przede wszystkim zaburzeń hormonalnych, które się pojawiają u osób otyłych. Do tego dochodzi zwiększony ładunek potraw wysokoprzetworzonych - jedzenie dobre, jest jedzeniem drogim, to „śmieciowe” jest tanie, więc najczęściej osoby otyłe jedzą właśnie takie. Zwiększa się aktywność adipokin, interleukiny, cytokin, które jak gdyby współistnieją z otyłością - a to rozpoczyna nowotworzenie. Otyłość jest przewlekłym stanem zapalnym, akumulowanie tłuszczu w komórkach tłuszczowych, w wątrobie, która zaczyna być bardzo duża i otłuszczona - to wszystko powoduje, że osoby otyłe są w przewlekłym stanie zapalnym - i to jest jeden z głównych przyczynków do nowotworzenia.

Jakie są wskazania do tego typu operacji?

- Mamy tutaj dwie granice. Pierwsza - jeśli chory jest tylko otyły (i to musi być otyłość związana tylko z żywieniem, a nie z zaburzeniami endokrynologicznymi, które mogą spowolnić metabolizm, jak np. niedoczynność tarczycy), ma BMI (wskaźnik masy ciała) powyżej 40., a nie ma innych powikłań otyłości, jak cukrzyca, przewlekła niewydolność serca, obturacyjnego bezdechu sennego czy zaburzeń lipidowych - to taka osoba ma wskazania do operacji.

Natomiast jeżeli takie choroby związane z otyłością występują, to wystarczy, że ma BMI powyżej 35, aby się kwalifikować do zabiegu. W tej chwili uważa się, że należy się zastanowić nad operacją u chorych z BMI powyżej 30., u których występuje cukrzyca typu 2., niedająca się leczyć w sposób zachowawczy.

Na ile ważna w procesie leczenia jest świadomość pacjenta co do jego choroby oraz chęć współpracy z lekarzami i personelem medycznym?

- To jest podstawowy warunek kwalifikacji do operacji. Jeżeli chory chce być zoperowany, musi mieć świadomość tego, że jest otyły. Musi wiedzieć, że otyłość doprowadzi do jego wcześniejszego zgonu, bo ci chorzy umierają 10-15 lat wcześniej, niż ich rówieśnicy z prawidłową masą ciała. Generalnie - jego zgoda na zabieg operacyjny musi być świadoma.

Wymagamy od takich pacjentów, żeby w trakcie kwalifikacji do zabiegu schudli o osiem procent masy wyjściowej – jeśli to się to uda, jest dowodem, że chorzy są zdeterminowani, czyli będą w stanie utrzymać reżim, który występuje po zabiegu operacyjnym.

Poza tym taki ubytek w pierwszej kolejności powoduje zmniejszenie objętości wątroby, bo wątroba chudnie najszybciej. A jeśli schudnie wątroba, to mamy większą przestrzeń do operacji, gdyż operujemy głównie pod wątrobą.

Tak więc, jeżeli taki chory w okresie obserwacji, w okresie kwalifikacji, która trwa od trzech do sześciu miesięcy, jest w stanie zastosować się do naszych zaleceń i spełnić nasze oczekiwania, to jest on dobrym kandydatem do zabiegu bariatrycznego.

Bo wszystko tkwi w głowie? Ci pacjenci nie wymagaliby operacji, gdyby się lepiej kontrolowali?

- To nie jest takie proste. Mózg sam z siebie nie wie, że się najadł, musi dostać odpowiedni sygnał z przewodu pokarmowego. Jeśli nie dostanie takiej informacji, to nie kontroluje łaknienia. Jest takie powiedzenie, że "syty głodnego nie zrozumie", i ono bardzo przylega do grupy osób otyłych.

Wie pani, jaka jest nośność normalnego roweru, który można kupić w sklepie sportowym? To jest ok. 110-115 kg., co wynika z wytrzymałości kół, ramy, tych wszystkich podzespołów, które się nań składają. Rowerki treningowe dla osób ważących powyżej 150 kg. są o wiele droższe, niż te standardowe do 125 kg. Namawianie więc ludzi otyłych do tego, aby zwiększyli swoją aktywność fizyczną, bez wsparcia psychologa, dietetyka, wreszcie rodziny i całego jego otoczenia, nigdy nie będzie skuteczne; taka osoba nie wstanie nagle i nie zacznie spacerować po sześć kilometrów dziennie.

Jak dużym problemem jest otyłość w naszym społeczeństwie?

- W naszym badaniu POL-O-CARIA prowadzonym w grupie 1,5 mln aktywnych zawodowo Polek i Polaków pokazaliśmy, że co trzecia aktywna zawodowo kobieta ma nadwagę lub otyłość, natomiast taki problem ma aż 2/3 aktywnych zawodowo mężczyzn. Pozostaje jeszcze grupa osób nieaktywnych zawodowo. Ten problem dotyczy 45-50 proc. naszej populacji. Nasze nastolatki są w tej chwili najgrubsze w Europie. Teoretycznie, zabiegu bariatrycznego – z BMI powyżej 40 lub 35 w przypadku występowania powikłań otyłości – potrzebowałoby prawie milion osób. Jak widać, jest to poważny problem.

Czym się różni nadwaga od otyłości?

-To rozgraniczenie wymyślono już ponad sto lat temu: ci, którzy mają BMI do 25 mają prawidłową wagę ciała; ci, którzy mają BMI pomiędzy 25 a 30 mają nadwagę; między 30 a 35 to jest pierwszy stopnień otyłości; między 35 a 40 - drugi; a powyżej 40 mamy trzeci stopień otyłości.

Ten trzeci stopień to już chyba krytyczny?

- Trzeba by było zdefiniować, gdzie się zaczyna kryzys. Jedno jest pewne: chorzy z taką otyłością prawie nigdy nie osiągną satysfakcjonującego, długotrwałego ubytku masy ciała stosując tylko metodę zachowawczą. To są osoby, u których należy rozważyć operację bariatryczną – skierować je bez zwłoki do odpowiedniego ośrodka, który jest w stanie takich chorych dobrze ocenić, oszacować ryzyko operacji, oraz stwierdzić, czy dana osoba na taki zabieg jest na tyle gotowa, że można się spodziewać sukcesu terapeutycznego.

PAP/dm