Podmiot leczniczy nie ma sumienia? Nowe pomysły Ministerstwa Zdrowia godzą w konstytucyjne prawa

Kroki podejmowane przez Ministerstwo Zdrowia każą zadać pytanie, czy nie będą naruszać konstytucyjnej wolności sumienia osób kierujących placówkami objętymi przez nowe przepisy. Takie osoby, niezależnie, czy są lekarzami czy też nie, mogą wkrótce zostać pozbawione możliwości wyrażenia sprzeciwu sumienia.

Instytucja klauzuli sumienia wynika bezpośrednio z jednego z fundamentalnych praw człowieka - wolności sumienia. Oznacza ona nie tylko to, że każdy ma prawo to sumienie posiadać, ale że ma prawo kierować się w życiu jego wskazaniami. Dotyczy to w oczywisty sposób także życia zawodowego. W wielu krajach klauzula traktowana jest jako ważna zdobycz cywilizacyjna, rozszerzająca zakres praw człowieka.

W Polsce temat klauzuli sumienia pojawił się po raz kolejny w związku z rządowym pakietem rozwiązań dla kobiet "Świadoma, bezpieczna ja". Prezentując projekt Minister Zdrowia Izabela Leszczyna podkreśliła w kontekście aborcji, że w przypadku zagrożenia życia lub zdrowia kobiety lekarz nie może powoływać się na klauzulę sumienia oraz, że podmiot leczniczy nie ma sumienia. W ramach realizacji pakietu 30 maja br. weszła w życie nowelizacja rozporządzenia ws. ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wynika z niej, że kierownik placówki, która ma kontrakt z NFZ, musi w danej placówce zapewnić możliwość terminacji ciąży zgodnie z polskim prawem.

Czym jest klauzula sumienia

Wolność sumienia mamy zagwarantowaną w Konstytucji. Z niej wynika też bezpośrednio prawo do korzystania z klauzuli sumienia czyli prawo każdego człowieka do odmowy wykonania jakiejś czynności wymaganej przez prawo, którą uznaje on jednak za sprzeczną ze swym sumieniem, wyznawaną wiarą, wartościami itp. Na klauzulę sumienia powołują się np. osoby odmawiające służby wojskowej, odmawiające składania przysięgi, odmawiające wykonania jakiejś pracy, czy udziału w procedurze medycznej.

Prawo do sprzeciwu sumienia jest wolnością konstytucyjną, dotyczy zatem wszystkich obywateli. Polskie prawo natomiast dodatkowo reguluje zasady korzystania z klauzuli sumienia w odniesieniu do zawodów medycznych.

Klauzula sumienia a prawo w Polsce

19 stycznia 1993 r. Polska ratyfikowała Europejską Konwencję Praw Człowieka (Konwencję o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności). Art. 9 tego dokumentu mówi o prawie do wolności myśli, sumienia i wyznania oraz, że "wolność uzewnętrzniania wyznania lub przekonań może podlegać jedynie takim ograniczeniom, które są przewidziane przez ustawę i konieczne w społeczeństwie demokratycznym z uwagi na interesy bezpieczeństwa publicznego, ochronę porządku publicznego, zdrowia i moralności lub ochronę praw i wolności innych osób". O prawie do wolności sumienia mówi również art. 10 Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej z 1 grudnia 2009 r.

Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy przyjęło 7 października 2010 r. rezolucję "Prawo do klauzuli sumienia w ramach legalnej opieki medycznej", która w pkt. 1 stwierdza: "Żadna osoba, szpital ani instytucja nie może być w żaden sposób zmuszana, czyniona odpowiedzialną lub dyskryminowana z powodu odmowy przeprowadzenia, umożliwienia, asystowania lub przyjęcia w celu aborcji, dokonania sztucznego poronienia lub eutanazji lub innego działania, które mogłoby doprowadzić do śmierci ludzkiego płodu lub zarodka, niezależnie od powodu".

Stosowanie klauzuli sumienia w Polsce ma swoje podstawy w Konstytucji RP z 2 kwietnia 1997 r. Jak czytamy: "Przyrodzona i niezbywalna godność człowieka stanowi źródło wolności i praw człowieka i obywatela. Jest ona nienaruszalna, a jej poszanowanie i ochrona jest obowiązkiem władz publicznych". (art. 30) "Wolność człowieka podlega ochronie prawnej. Każdy jest obowiązany szanować wolności i prawa innych. Nikogo nie wolno zmuszać do czynienia tego, czego prawo mu nie nakazuje. (art. 31). Art. 53 Konstytucji podkreśla prawo do wolności sumienia i religii oraz prawo do ich uzewnętrzniania.

Jeszcze w 1996 r. natomiast uchwalona została ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Art. 39 tej ustawy mówi o klauzuli sumienia: "Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem". W myśl ustawy medyk miał przy tym obowiązek "wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym", a także uzasadnić swoje zachowanie i odnotować je w dokumentacji. Lekarz pracujący na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby musiał też poinformować na piśmie swojego przełożonego. Ograniczeniem stosowania klauzuli sumienia był zawarty w art. 30 tej samej ustawy obowiązek udzielania pomocy " każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki".

W ten sam sposób uregulowana została kwestia korzystania z klauzuli sumienia w przypadku pielęgniarek i położnych (Art. 12 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej z 15 lipca 2011 r.)

Czy ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w kontekście klauzuli sumienia była zgodna z uchwaloną rok później Konstytucją? Na wniosek Naczelnej Rady Lekarskiej zajął się tym Trybunał Konstytucyjny obradujący pod przewodnictwem sędziego Andrzeja Rzeplińskiego. W wyroku z 7 października 2015 r. Trybunał orzekł, że nakładanie na lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem obowiązku wskazania realnych możliwości uzyskania takiego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym jest niezgodne z Konstytucją. Stwierdził też, że sformułowanie "inne przypadki niecierpiące zwłoki" zawarte w art. 30 ustawy, będącym ograniczeniem dla klauzuli sumienia, z racji swej ogólności i pojemności semantycznej może prowadzić do niedopuszczalnej ingerencji w wolności sumienia lekarzy.

Bardzo istotnym elementem tego wyroku było też stwierdzenie, że "prawo lekarza do powołania się na klauzulę sumienia w obrębie stosunków prawa medycznego wynika nie z art. 39 u.z.l., lecz bezpośrednio z przepisów konstytucyjnych i aktów prawa międzynarodowego. Nie ma zatem podstaw do formułowania odrębnego prawa do «klauzuli sumienia», a – w konsekwencji – nie ulega wątpliwości, że ustawodawca nie może dowolnie kształtować tego «przywileju» albo go znosić, lecz musi respektować konstytucyjne warunki ustanawiania ograniczeń wolności i praw człowieka i obywatela". Trybunał podkreślił: "prawo lekarza, jak każdej innej osoby, do powstrzymania się od działań sprzecznych z własnym sumieniem wypływa wprost z wolności gwarantowanej przez Konstytucję, a zatem także w braku unormowania w art. 39 u.z.l. lekarz mógłby odmówić świadczenia z powołaniem się na sprzeciw sumienia".

W związku z tym rozstrzygnięciem, obecnie, po nowelizacji ustawy z 27 grudnia 2022 r. art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty brzmi: "Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia". Zaś w  art. 39, mówiącym o klauzuli sumienia czytamy: "Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30, z tym że ma obowiązek odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy albo w ramach służby ma także obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego".

Innymi słowy: osoba powołująca się na sprzeciw sumienia nie ma obowiązku wskazywać, gdzie można uzyskać świadczenie budzące ten sprzeciw.

Warto odnotować, że analogiczne zmiany w związku z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego nie wprowadzone zostały do ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej.

Pytania i spory

Choćby ten ostatni przykład pokazuje istniejącą w polskim prawie niespójność. Takich przykładów jest więcej. Wiele kwestii związanych z korzystaniem z klauzuli sumienia wydaje się niejasnych. Wiele budzi spory.

Czy z klauzuli sumienia mogą korzystać farmaceuci, np. odmawiając sprzedaży pewnych produktów medycznych? Czy miał prawo z niej skorzystać drukarz Łodzi, który w 2015 r. odmówił wydrukowania materiałów promujących Fundację LGBT Business Forum? Czy ma prawo z niej skorzystać np. dyrektor placówki medycznej, odmawiając informacji, gdzie można usunąć ciążę?

I zwolennicy i przeciwnicy stosowania klauzuli sumienia odwołują się do obowiązującego w Polsce i w Europie prawa. Zwolennicy przywołują m.in. zasadę wolności sumienia i swobody umów a także odwołują się do Konstytucji. Przeciwnicy mówią natomiast, że stosowanie klauzuli sumienia może być formą dyskryminacji oraz ograniczać swobodny dostęp do świadczeń, który również zapewniony jest przez prawo.

Ten spór trwa. Problemem tym zajmował się m.in. Rzecznik Praw Obywatelskich, zwracając się po wyroku TK z 2015 m.in. do Ministra Zdrowia czy  przewodniczącego Sejmowej Komisji Zdrowia o pilne ustanowienie mechanizmu, który umożliwi pacjentowi dowiedzenie się, gdzie może uzyskać świadczenie, którego wykonania odmówił lekarz powołując się na klauzulę sumienia oraz o konkretne ustawowe rozstrzygnięcia w tej sprawie.

W 2020 r. trwały prace nad nowelizacją ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, m.in. w odniesieniu do tych kwestii. Pojawił się wówczas pomysł, by świadczenia budzące kontrowersje (czyli te związane z przerywaniem ciąży) były wyłączone z ogólnego koszyka świadczeń. Podmioty mogłyby o nie osobno wnioskować, dzięki czemu w NFZ byłaby łatwo dostępna informacja, które placówki takie usługi świadczą.

- To jest dobre rozwiązanie. Będzie wówczas wiadomo, które placówki medyczne wykonują zabiegi, a które nie. Teraz nie jest to jasne. Niby mogą wykonywać wszystkie, a jak  pacjentka chce skorzystać z zabiegu, to nie może znaleźć wykonującego go szpitala - mówiła Dorota Gałczyńska-Zych, dyrektor Szpitala Bielańskiego w Warszawie w wypowiedzi opublikowanej na portalu prawo.pl.  Dyrektor zwracała też uwagę, że po proponowanych zmianach lekarz ginekolog zatrudniony w szpitalu, mający kontrakt na zabiegi wykonywania aborcji, musiałby się liczyć z tym, że nie może ich odmawiać. - NFZ powinien założyć, że zakontraktuje co najmniej kilkadziesiąt placówek, aby były one blisko pacjentki – mówiła również dyrektor Gałczyńska-Zych. Jak dotąd jednak nie zdecydowano się na przyjęcie takich rozwiązań.

Obecne propozycje Ministerstwa Zdrowia

Problem klauzuli sumienia powrócił w związku z nowym rządowym programem "Bezpieczna, świadoma ja", którego celem jest "wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego kobiet". Nowy projekt resortu zdrowia zaprezentowała 31 stycznia 2024 r. minister zdrowia Izabela Leszczyna. "Jeśli mówimy o zagrożeniu życia lub zdrowia kobiety, to lekarz nie może powołać się na tzw. klauzulę sumienia" - mówiła. Projekt zakłada również, że "podmiot leczniczy nie ma sumienia" oraz, że kierownik placówki, która ma zawarty kontrakt z NFZ musi zapewnić dostęp do procedury terminacji ciąży.

- Przypomnimy i zmienimy przepisy w ogólnych warunkach umów NFZ z oddziałami ginekologiczno-położniczymi. Kierownik placówki, która ma taki kontrakt z NFZ, musi zapewnić terminację ciąży zgodną z polskim prawem, czyli w tych dwóch przypadkach - mówiła minister. Zapowiedziała też, że "nie będzie list szpitali, w których się terminuje ciąże, i takich, gdzie się tego nie robi". - Chcesz mieć kontrakt z NFZ? No to musisz wykonywać koszyk świadczeń, za który dostajesz pieniądze. Inaczej tego kontraktu po prostu mieć nie będziesz - zapowiedziała.

Jak te deklaracje mają się do polskiego prawa?

Klauzula sumienia nie zwalnia lekarza z obowiązku udzielenia pomocy w przypadku zagrożenia zdrowia czy życia kobiety. W sytuacji, kiedy lekarz nie może jednocześnie uratować zarówno matki, jak i dziecka poczętego, wówczas ma prawny obowiązek ratowania ciężarnej. Nie może sobie również pozwolić na zwłokę w podjęciu działań, również kosztem życia dziecka, gdy taka zwłoka może stanowić poważne zagrożenie dla życia kobiety przyczynić się do ciężkiego uszczerbku na jej zdrowiu. To na lekarzu ciąży obowiązek oceny stanu zdrowia obojga pacjentów - zarówno matki jak i jej nienarodzonego dziecka.

Takie rozumienie prawa nie jest w Polsce niczym nowym. Obowiązuje od 30 lat i nigdy nie było poważnie kwestionowane. Zgodne jest zarówno z Konstytucją jak i Kodeksem Etyki Lekarskiej. Warto podkreślić, że tragiczne w skutkach przypadki śmierci kobiet, które miały miejsce w polskich szpitalach - w Pszczynie, Nowym Targu i w Częstochowie - były spowodowane niestosowaniem przez część lekarzy obowiązujących przepisów.

Wypowiedź Pani Minister byłaby zatem przypomnieniem czegoś zupełnie oczywistego. Chyba, że nieoczywistym okazałby się termin "zdrowie". Na problem w związku z tym zwracała uwagę w ostatnich miesiącach Fundacja Grupa Proelio, wskazując na powtarzające się niepokojące wypowiedzi nt. prawa do aborcji ze względu na zagrożenie dla zdrowia psychicznego i możliwe w związku z tym nadużycia. Mówią o nich również sami lekarze.

Jeśli chodzi o obowiązek dostarczania przez daną placówkę wszystkich świadczeń przewidzianych w ramach kontraktu z NFZ pojawia się pytanie, czy taki wymóg nie narusza konstytucyjnej wolności sumienia osoby kierującej daną placówką. Taka osoba, niezależnie, czy jest lekarzem czy też nie, zostaje w tej sytuacji pozbawiona możliwości wyrażenia sprzeciwu sumienia. Sformułowanie "podmiot leczniczy nie ma sumienia" nie współgra ze wspomnianym już brzmieniem rezolucji Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy mówiącej o tym, że "żadna osoba, szpital ani instytucja nie może być w żaden sposób zmuszana, czyniona odpowiedzialną lub dyskryminowana z powodu odmowy przeprowadzenia, umożliwienia, asystowania lub przyjęcia w celu aborcji, dokonania sztucznego poronienia lub eutanazji lub innego działania, które mogłoby doprowadzić do śmierci ludzkiego płodu lub zarodka, niezależnie od powodu".

Powracamy zatem do pytania, jak pogodzić konstytucyjne prawo do wolności sumienia z prawem pacjenta do dostępu do legalnych świadczeń. Obecne propozycje ministerstwa nie są odpowiedzią satysfakcjonującą. Owszem, bronią one dostępu do świadczeń. W odniesieniu do klauzuli sumienia nie biorą jednak pod uwagę obowiązującego w Polsce prawa.

Źródło: KAI / pk