Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej

Dwa leki nowej generacji mogą już niedługo zastąpić środek, który zrewolucjonizował terapię pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową, tj. imatynib (Glivec) - oceniają hematolodzy na postawie wyników najnowszych badań.

Chodzi o dasatynib i nilotynib, które należą do drugiej generacji inhibitorów kinazy tyrozynowej bcr-abl, białka stymulującego rozwój przewlekłej białaczki szpikowej (CML - chronic myeloid leukemia).

W czerwcu 2010 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zarejestrowała nilotynib (nazwa handlowa Tasigna) w pierwszej linii terapii ostatnio zdiagnozowanej CML na podstawie badań, które wykazały, że w porównaniu z imatynibem daje on szybszą odpowiedź u większej liczby pacjentów.

Z kolei, dowody na wyższą skuteczność dasatynibu (nazwa handlowa Sprycel) nad imatynibem zostały zaprezentowane w połowie czerwca na 15. Kongresie Europejskiego Towarzystwa Hematologów (EHA) w Barcelonie. Tydzień wcześniej prezentowano je również na 46. dorocznym spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) w Chicago. Lek może zostać zarejestrowany w pierwszej linii terapii CML w ciągu najbliższych miesięcy.

Przewlekła białaczka szpikowa jest nowotworem wywodzącym się z komórek macierzystych szpiku kostnego. Do jej rozwoju dochodzi na skutek aberracji genetycznej, jaką jest przeniesienie fragmentu chromosomu 9 na chromosom 22. Rezultatem tego jest powstanie tzw. chromosomu Philadelphia i zlokalizowanego na nim genu fuzyjnego BCR-ABL (połączenie genu BCR z chromosomu 22 z genem ABL z chromosomu 9). Zapisane w nim białko ma aktywność kinazy tyrozynowej, która stale pobudza podziały komórek macierzystych szpiku.

Na CML zapadają przeważnie osoby między 50 a 60 rokiem życia. W naturalnym przebiegu choroby wyróżnia się trzy fazy: fazę przewlekłą, która trwa ok. 3-4 lata; fazę akceleracji, w której dochodzi do przyspieszenia produkcji nieprawidłowych komórek szpiku oraz fazę przełomu blastycznego (kryzy blastycznej), która przypomina ostrą białaczkę i charakteryzuje się znacznym wzrostem liczby tych komórek.

Jedyną metodą pozwalającą na wyleczenie z CML jest przeszczep szpiku od dawcy rodzinnego. Warunkiem jest jednak - oprócz dostępności dawcy - dobry stan zdrowia, dlatego mogą z niej korzystać przede wszystkim młodsi pacjenci. Ponadto zabieg ten jest obarczony dużym ryzykiem powikłań.

"Jeszcze 10 lat temu, gdy CML leczono cytostatykami, po 3-4 latach dochodziło do fazy akceleracji lub kryzy blastycznej, a wtedy dla chorego nie było już właściwie ratunku. W związku z tym, pacjenci przeżywali średnio 4-5 lat" - powiedział PAP prof. Andrzej Hellmann, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak przypomniał, wprowadzenie w 2001 r. imatynibu (Glivec) zrewolucjonizowało leczenie tego schorzenia i znaczenie wydłużyło przeżycie pacjentów.

Imatynib jest inhibitorem kinazy bcr-abl, co oznacza, że blokuje jej aktywność. Efektem jego działania jest zatrzymanie podziałów komórek macierzystych szpiku i nasilenie procesów ich samobójczej śmierci (apoptozy).

W 2007 r. i 2008 r. pojawiły się inhibitory kinazy bcr-abl nowej generacji, które włącza się w drugiej linii terapii u pacjentów, u których imatynib nie działa lub nie jest tolerowany. Obecnie są to dwa leki - dasatynib bądź nilotynib.

Jak oceniła prof. Agnes Buzyn z Hopital Necker w Paryżu na spotkaniu dla mediów zorganizowanym podczas 15. Kongresu EHA w Barcelonie, dzięki tym trzem lekom CML stała się chorobą przewlekłą, a pacjenci mogą z nią żyć ponad 20 lat.

"Jednak u ok. 15 proc. chorych lek nie wywołuje odpowiedzi i nie chroni przed kryzą blastyczną. Dlatego pojawiła się hipoteza, że w tej grupie zastosowanie nowszych leków od razu, w pierwszej linii leczenia dałoby lepsze efekty" - wyjaśnił prof. Hellmann.

Badania kliniczne potwierdziły, że zarówno nilotynib, jak i dasatynib faktycznie dają szybszą odpowiedź u większej liczby pacjentów, w porównaniu z imatynibem.

Oceniano dwa rodzaje odpowiedzi na lek - remisję cytogenetyczną, czyli zmniejszenie liczby komórek szpiku zawierających chromosom Philadelphia oraz remisję molekularną, która jest czulszą metodą sprawdzającą reakcję na terapię i świadczy o większej redukcji tych komórek.

"Z dotychczasowych badań wiadomo, że pacjenci, którzy uzyskają remisję cytogenetyczną w okresie krótszym niż rok od rozpoczęcia terapii są mniej narażeni na szybki postęp choroby do fazy blastycznej" - przypomniał na konferencji w Barcelonie prof. Michele Baccarani z Uniwersytetu w Bolonii. Jak dodał, w przypadku imatynibu aż u 30-40 proc. chorych nie obserwuje się takiej odpowiedzi przed upływem roku.

W najnowszych badaniach, którymi objęto łącznie 519 pacjentów z niedawno zdiagnozowaną CML w fazie przewlekłej, remisję cytogenetyczną przed upływem roku uzyskało 77 proc. pacjentów w grupie stosującej dasatynib. U 54 proc. chorych odpowiedź na nowszy lek była bardzo szybka - remisję cytogenetyczną stwierdzano w ciągu 3 miesięcy. Chorzy leczeni dasatynibem częściej mieli też remisję molekularną.

Zdaniem prof. Baccaraniego, wyniki tych badań mogą w przyszłości doprowadzić do zmiany standardów w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej.

"Nie sądzę, żeby wytyczne odnośnie leczenia przewlekłej fazy CML uległy zasadniczej zmianie w roku 2010 r. ale można się spodziewać że już niedługo u chorych szczególnie z wyższym ryzykiem progresji choroby - czyli u ok. 30 proc. pacjentów - będzie można od razu stosować leki drugiej linii" - ocenił prof. Hellmann.

Jak przypomniał, duże znaczenie mają tu względy ekonomiczne. "Gdyby, leczenie przewlekłej białaczki szpikowej miało zdrożeć w istotny sposób to wiadomo, że budżety wielu państw, nawet najbogatszych, tego nie wytrzymają" - zaznaczył hematolog.

Są jednak pewne nadzieje, że zastosowanie nowszych leków w pierwszej linii mogłoby po kilku latach prowadzić do pełnego wyleczenia, a więc pacjent nie musiałby zażywać leku przez całe życie, jak w przypadku imatynibu, wyjaśnił specjalista. Wówczas mogłoby się to okazać również bardziej ekonomiczne dla budżetu.

Jednak na wyniki badań, które zweryfikują te hipotezy trzeba jeszcze trochę poczekać - podkreślił.